Milano, 13 dicembre 2006 - “Oggi i progressi sia in campo anestesiologico che chirurgico”, sottolinea il professor Tizzani “consentono di operare con sicurezza anche tumori localmente avanzati o pazienti con altre comorbilità Le scelte terapeutiche per il trattamento del cancro della prostata” ;” dipendono dall’estensione della malattia (stadio clinico) e dall’aspettativa di vita del paziente (quindi dall’età e dalla presenza di co-morbidità) . La prostatectomia radicale è l’unico intervento in grado di curare e guarire il tumore prostatico quando localizzato alla ghiandola prostatica”. “L’intervento che può essere eseguito per via retropubica o perineale con o senza linfoadenectomia”, prosegue il professor Tenaglia ,” comporta l’asportazione chirurgica di tutto il contenuto della loggia prostatica. In pazienti a basso rischio (Psa < 10, Gleason < 7 ) e con un tumore di dimensioni ridotte e circoscritto è possibile eseguire l’operazione con la tecnica “ nerve sparing” che preserva i nervi erettori almeno da un lato. Ora , grazie alla diagnosi precoce è possibile effettuare questo tipo di intervento nell´80 per cento dei casi, conservando la potenza sessuale”. La nuova chirurgia minivasiva “Alla chirurgia tradizionale”, aggiunge Tizzani, “si affiancano oggi strumenti che consentono di asportare la prostata “senza tagli” attraverso piccoli fori praticati nell’addome e microtelecamere che guidano il bisturi. Questo approccio già noto come laparoscopia aveva molti svantaggi (tempi operatori lunghi, rischio di sanguinamento elevato, difficoltà di insegnamento ai “giovani chirurghi”). Oggi questi problemi sono superati con la chirurgia robotica (da Vinci S). Che grazie all’impiego di visori tridimensionali e di microstrumenti capaci di rotazioni a 360 gradi supera i tradizionali ostacoli della laparoscopia. Grandi speranza anche per quei pazienti che a causa di tumori più avanzati non erano candidati all’intervento chirurgico. La Intra-operative radiation Therapy – Iort, possibile al momento solo durante interventi chirurgici tradizionali, consente di trattare durante l’intervento con la radioterapia direttamente i tessuti sani non rimossi dopo l’asportazione della prostata, per eliminare anche eventuali cellule di tumore “già scappate” dall’organo e non visibili ad occhio. Radioterapia Il trattamento radioterapico standard è rappresentato dalla Radioterapia Conformazionale Tridimensionale (Tridimensional Conformal radiation Therapy, 3D-crt), modalità di irradiazione che consente di somministrare una dose elevata di radiazioni (78 Gy) ad un volume ben circoscritto, con significativa riduzione dell’esposizione ad alte dosi del tessuto sano adiacente. Una ulteriore intensificazione della dose totale somministrata (81 Gy), accompagnata da una parallela riduzione della tossicità iatrogena, è permessa dalla Radioterapia con Modulazione di Intensità (Intensity Modulated Radiation Therapy, Imrt), sofisticata evoluzione della 3D-crt. Tale modalità di irradiazione permette di modulare l’intensità della dose nell’ambito di ogni campo di trattamento attraverso l’uso di collimatori multilamellari gestiti da specifici software, migliorando ulteriormente la distribuzione della dose in termini di scarto terapeutico tra copertura della ghiandola prostatica e risparmio dei tessuti sani. La Image Guided Radiation Therapy ( Igrt) prevede l’impianto di semi di oro posizionati, sotto guida ecografica, nel contesto della ghiandola prostatica, consentendo una ulteriore ottimizzazione del trattamento radioterapico mediante correzione on-line degli errori di posizionamento del paziente. I nuovi trattamenti - Brachiterapia , High Intensity Focused Ultrasound Therapy (Hifu)- Un’ulteriore modalità di trattamento è rappresentata dalla brachiterapia prostatica interstiziale con semi a perdere (Iodio 125), che prevede l’infissione di sorgenti radioattive nel contesto della ghiandola prostatica sotto guida ecografica. L’aumentato interesse, da parte della comunità scientifica e dell’opinione pubblica, nei confronti della brachiterapia prostatica interstiziale, ha condotto ad un incremento del numero di pazienti trattati con tale metodica. I risultati ottenuti consentono di affermare come, in pazienti selezionati 8Gleason < 7 e Psa < 10), il trattamento brachiterapico sia del tutto sovrapponibile, in termini di controllo locale alle altre modalità di trattamento con intento radicale, con una minore tossicità. Tra le metodiche ancora sperimentali rientra anche la High Intensity Focused Ultrasound Therapy (Hifu). Che consente una ablazione selettiva della ghiandola con ultrasuoni ad alta energia focalizzati sul tessuto malato”. Terapie farmacologiche - “Nelle forme ormai avanzate e con metastasi” spiega il professor Tizzani. “quando l’età del paziente non consente il ricorso alla chirurgia o per importanti comorbiltà, l’attesa di vita del paziente sia inferiore ai 10 anni, l’unica terapia è quella farmacologica con specifici farmaci , gli Lhrh analoghi che bloccano la secrezione del testosterone , l’ormone che stimola la crescita della neoplasia (un tempo l’unica possibilità era la castrazione chirurgica- orchiectomia- ) Questi farmaci riducendo i livelli in circolo del testosterone rallentano o stabilizzano il tumore. E proprio nel campo farmacologico un arma in più arriva da un nuovo farmaco (appartenente alla classe degli Lhrh analoghi ) giunto in Italia proprio in questi giorni : la leuprolide nuova formulazione, grazie a un innovativo sistema di rilascio è in grado di garantire rispetto agli altri farmaci esistenti, un controllo ottimale del testosterone su una percentuale maggiore di pazienti. Secondo studi clinici ottiene una soppressione dei livelli di testosterone analoga a quella dell’orchiectomia bilaterale (< 20 ng/dl) e duratura in tutti i pazienti, La novità ancora più importante legata alla leuprolide è che costa circa il 20% in meno rispetto agli analoghi già in commercio consentendo così, oltre ad un controllo ottimale della malattia anche un notevole risparmio per il Sistema Sanitario Nazionale”. “E’ chiaramente importante”, sottolinea Tenaglia, “ avere a disposizione sempre nuovi farmaci. Nel campo del blocco ormonale naturalmente si tratta di un procedimento che non riguarda solo i tumori in fase avanzata ma quasi tutti i tumori che possono venire “preparati” meglio all’intervento e “controllati” anche quando la prostata è stata estirpata”. “Quando la malattia non risponde più alla terapia ormonale”, prosegue Tizzani si può ora ancora intervenire con bifosfonati di terza generazione che bloccano la crescita delle metastasi nell’osso. Sempre sull’osso oltre alla tradizionale radioterapia si possono impiegare radionuclidi beta-emittenti farmaci dotati di debole radioattività che si concentrano selettivamente nelle lesioni ossee”. “Su questo argomento”, afferma Tenaglia “ci saranno novità su studi avviati su rapporto tra l’attività delle cellule tumorali della prostata e le cellule dell’osso. Un “dialogo biologico” molto importante attraverso il quale le cellule tumorali preparano le metastasi attraverso “chemioattrattori” (Nat Cell Biol 2006) Di notevole interesse sembra essere l’Acido Zoledronico nella prevenzione della compromissione ossea che ,come si sa è ,un punto di non ritorno del tumore . (Manteining bone health in pat. With prostatic cancer Med J. 2006 feb 20,184 ) . Dati importanti emergono dai centri osservazionali che rivelano l’alta incidenza di fratture nei pazienti , con trattamenti e senza adeguata copertura delle problematiche ossee. L’urologo deve familiarizzare rapidamente con la densitometria ossea,controlli di laboratorio,diete e prescrizioni adeguate”. “La chemioterapia classica” precisa Tizzani ,” non consente di ottenere risultati sul tumore di prostata. I taxani sono una nuova classe di chemioterapici che in studi preliminari hanno consentito di bloccare la progressione del tumore nel 38-46% dei pazienti. Infine una delle più promettenti novità è l’associazione della “vecchia” terapia con gli estrogeni (gli ormoni femminili impiegati fin dagli anni 60 e poi soppiantati dagli analoghi Lhrh) con gli analoghi della somatostatina in quei tumori che dopo anni di terapia con Lhrh, “scappano” dal controllo della terapia trasformandosi nei cosiddetti tumori neuroendocrini della prostata. Recenti studi hanno evidenziato, per la combinazione estrogeni-somatostatina, risposte cliniche oggettive nel 90% dei pazienti trattati con miglioramento del dolore osseo, del performance status, riduzione della Cromogranina A circolante (Cg-a) e del Psa”.

Patel Vr, Tully As, Holmes R, Lindsay J. Robotic radical Prostatectomy in the community setting – the learning curve and beyond: initial 200 cases. Urology. 2005 July; 174: 269-272. Abstract. Nccn: Clinical Practice guidelines in Oncology – v. 2004 . Nutting Cm, Convery Dj, Cosgrove Vp et al: Reduction of small and large bowel irradiation using an optimized intensity-modulated pelvic radiotherapy technique in patients with prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 649–656. Pollack A, Zagars Gk, Smith Lg et al: Preliminary results of a randomized radiotherapy dose-escalation study comparing 70Gy with 78 Gy for prostate cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 3904–3911. Akerley W, Butera J, Wehbe T, et al: A multiinstitutional, concurrent chemoradiation trial of strontium-89, estramustine, and vinblastine for hormone refractory prostate carcinoma involving bone. Cancer 2002; 94: 1654–1660. Saad F, Gleason Dm, Murray R et al: A randomized, placebo controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1458–1468