“NUOVI APPROCCI TERAPEUTICI CON MENO FARMACI” A CURA DI ADRIANO LAZZARIN, DIRETTORE DIVISIONE DI MALATTIE INFETTIVE, ISTITUTO SCIENTIFICO SAN RAFFAELE DI MILANO
Milano, 24 ottobre 2011 - La terapia antiretrovirale ha portato a insperati successi in questi anni, determinando uno scenario completamente diverso da quello che avevamo davanti alcuni anni fa. Le combinazioni di farmaci antiretrovirali abitualmente impiegate sono state scelte e standardizzate in base alla necessità di curare pazienti gravi con l’Aids o che correvano un notevole pericolo immediato di andare incontro alla malattia. La percentuale di pazienti con la viremia da Hiv negativizzata da tempo e con un recupero soddisfacente delle loro difese immunitarie è probabile che non abbiano più bisogno di essere curati con combinazioni molto potenti e talvolta almeno sul lungo periodo accompagnate da effetti collaterali. Va sempre più facendosi strada l’idea che nella lunga fase di mantenimento della terapia antivirale quando si è ottenuta una negativizzazione della carica virale sia opportuno semplificare la combinazione di farmaci usati riducendo le molecole della combinazione evitando il rischio di tossicità a lungo termine e prevenendo la drug – fatigue che potrebbe inficiare i buoni risultati fino allora ottenuti nella maggior parte dei casi. Il cambiamento di strategie terapeutiche che andrebbe anche nella direzione della razionalizzazione della spesa dovrà prevedere azioni concertate che ne dimostrino pregi e difetti. Le combinazioni di tre farmaci antiretrovirali entra prepotentemente nella pratica clinica alla fine del 1995 sulla premessa che la monoterapia o la dual terapy non sono abbastanza potenti ed efficaci per controllare la infezione nei pazienti con Aids e con la promessa di migliorare radicalmente le performances della terapia in questo campo (High Active Antiretroviral Therapy). La Haart ha mantenuto le promesse forse al di là delle iniziali aspettative, anche grazie al continuo miglioramento delle molecole sviluppate ed alle strategie adottate per un loro miglior impiego nella pratica clinica. Oggi grazie ai 26 antiretrovirali disponibili in più dell’80% dei pazienti trattati si ottiene una viremia sotto le 50 copie/ml ed un valore di Cd4 >350, cioè in pratica i pazienti Hiv + in cura non hanno un rilevante rischio di progressione verso la malattia conclamata (Aids). Questi fantastici risultati aprono scenari diversi per l’uso degli antiretrovirali rispetto al passato quando l’efficacia era priorità assoluta perché nel paziente trattato con successo da anni il problemi principali sono rappresentati dalla tossicità a lungo termine, dalla “drug fatigue” per l’interminabile periodo di assunzione di farmaci, l’aderenza e …..I costi. Per le suddette ragioni si stanno facendo sempre frequenti studi pilota che prevedono di semplificare nella fase di mantenimento le combinazioni a tre farmaci per passare a schemi di monoterapia con l’obiettivo di dimostrare che a pari efficacia si possono avere meno effetti collaterali riducendo il numero di molecole impiegate. Il presupposto solido teorico di questa strategia è rappresentato dal fatto che la carica virale con la quale si inizia in trattamento è in genere molto elevata (> 50000/mL: viral load) mentre la quantità di virus che si replica nei reservoir ( viral burden ) e generalmente < 1000000 di copie totali. Nella pratica clinica la scelta di farmaci ad elevata barriera genetica (inibitori delle proteasi potenziati) cioè meno soggetti ad indurre resistenze e la scelta del candidato ideale (> 1 anno con <50 copie di Hiv Rna e > di 350 Cd4) si è visto che con la monoterapia in termini di efficacia si ottengono risultati analoghi alla triplice terapia. La monoterapia con Lopinavir/ritonavir che aveva più evidenze sperimentali è stata scelta dalla rete di centri clinici di malattie infettive per dar vita con il supporto del Ss Regione Lombardia ad uno studio (Molo) che oltre all’obiettivo di valutare il rapporto efficacia e tollerabilità tra i due regimi terapeutici impiegati (triplice versus monoterapia) ha la finalità di verificare il costo/beneficio di questa strategia e fornire i primi elementi per costruire Pdt regionali basati sul principio della razionalizzazione delle risorse.
