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Notiziario Marketpress di
Lunedì 28 Novembre 2011 |
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COME RICERCARE E TRATTARE I FATTORI DI RISCHIO IN AMBULATORIO
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Milano, 28 novembre 2011 - Frutto di una collaborazione tra la Sisa e la Simg, di seguito un vademecum per il Medico di Medicina Generale al fine di identificare i pazienti a rischio cardio-vascolare e organizzare in maniera esaustiva la banca dati di un ambulatorio. Premessa - La gestione della cronicità e della disabilità rappresentano la sfida principale per il Sistema Sanitario Nazionale nei prossimi anni, sia in termini di bisogni di salute e di assistenza sia in termini economici e sociali. Le malattie cardiovascolari (Cv) rappresentano e rappresenteranno ancora per anni non solo la principale causa di morte, ma anche l’origine, diretta o indiretta, di disabilità e di dipendenza (ictus, demenze, scompenso cardiaco, ecc). Naturalmente vi sono anche altre patologie importanti per gli esiti disabilitanti come,ad esempio, malattie neurologiche, malattie respiratorie, neoplasie, ma nessuna di queste presenta possibilità di prevenzione così ampie, così efficaci e, soprattutto, così economiche e generalizzabili come le patologie Cv. Oltre a ciò, le evidenze scientifiche mostrano con chiarezza che in questo campo i margini di miglioramento sono enormi e che, al contempo, disponiamo di mezzi economici ed efficaci che consentono il cambiamento già nell’ambito dell’attuale situazione organizzativa. In altre parole, se vogliamo migliorare la vita della nostra popolazione e ridurre i costi socio-sanitari con interventi immediati, efficaci ed economici possiamo contare (quasi) solo sulla prevenzione Cv e, a sua volta, la prevenzione Cv può essere garantita in modo equo e capillare a tutta la nostra popolazione solo dalle cure primarie. L’ottimizzazione degli interventi preventivi deve essere realizzata esostenuta nel lungo periodo, solitamente a vita, e deve essere integrata in un progetto globale di salute, quindi, ancora una volta, è fondamentale il ruolo del Medico di Medicina Generale (Mmg), professionista che segue il paziente e l’intero nucleo familiare per molti anni. Altrettanto importante è l’unitarietà di approccio da parte di tutte le figure professionali coinvolte, negli anni, a qualunque titolo nell’assistenza sanitaria al paziente. I pazienti ad alto rischio sono, infatti, spesso seguiti da più medici: Mmg, internisti, ipertensivologi, cardiologi, diabetologi, nefrologi, riabilitatori, ecc. Oltre a ciò questi pazienti a rischio presentano nel corso della loro storia momenti di peggioramento e successiva nuova stabilità clinica che richiedono una gestione “flessibile e coordinata”, in altre parole, i pazienti ad alto rischio Cv rappresentano la gran parte dei soggetti per i quali la “continuità assistenziale” è una assoluta necessità. Il coordinamento tra le diverse figure professionali è quindi fondamentale per ottenere i migliori risultati ed utilizzare in modo razionale le risorse disponibili. In considerazione della realtà delle cure primarie e delle caratteristiche comuni alle patologie aterosclerotiche, l’approccio preventivo alle singole patologie (infarto, angina pectoris, ictus, attacco ischemico transitorio [Tia],diabete) appare poco produttivo e potenzialmente forviante, rafforzando l’impressione che si tratti di problemi a carico di pochi assistiti, sostanzialmente di pertinenza specialistica. Oltre a ciò l’usuale suddivisione della prevenzione Cv in primaria e secondaria appare concettualmente e praticamente superata nel momento che il livello di rischio assoluto di questi soggetti può essere determinato sia dalla presenza di malattia Cv clinicamente manifesta, sia dall’associazione di più fattori di rischio, sia dalla presenza di “danno d’organo, sia dall’associazione tra eventi, fattori di rischio e danno d’organo tra loro variamente combinati. Appare quindi prioritario fornire alla Medicina Generale italiana uno strumento pratico per affrontare globalmente la gestione della prevenzione Cv nei soggetti ad alto rischio e, contemporaneamente, per porre le basi di una collaborazione più razionale ed efficace con gli specialisti. Se è evidente la necessità che la Medicina Generale si faccia carico della gestione dei pazienti con cronicità legata all’alto rischio Cv, è altrettanto chiaro che è necessario un analogo impegno da parte del Sistema Sanitario Nazionale e dei Sistemi Sanitari Regionali: si tratta infatti di un problema imponente dal punto di vista della complessità, ma, soprattutto, della numerosità, dato che interessa circa 10.000.000 di cittadini italiani. Per questo motivo in questa edizione si è ritenuto necessario esaminare gli aspetti legati alla macro-organizzazione, in particolare di chronic care model, carichi di lavoro, uso razionale delle risorse e strumenti di verifica legati alle banche dati amministrative. Come identificare i pazienti ad alto rischio cardiovascolare - Dato che i pazienti con eventi Cv pregressi sono, per definizione, già noti, il problema è riconoscere i soggetti con rischio elevato pur in assenza di malattia aterosclerotica già evidente. Identificare i soggetti a rischio richiede solo l’applicazione sistematica di quanto già previsto dalla normale buona pratica clinica, ovvero: • Calcolo del rischio Cv globale (algoritmo Progetto Cuore) almeno ogni 5 anni in tutti i soggetti di età ≥ 35 anni.* • Stima del filtrato glomerulare utilizzando le apposite formule di calcolo, preferenzialmente Mdrd (Modification of Diet in Renal Disease) nei pazienti ipertesi ,diabetici (e anche in assenza di queste patologie in caso di sospetto danno renale). • Valutazione della macroalbuminuria con l’esame dell’urina nei pazienti diabetici e nei pazienti ipertesi. • Valutazione della microalbuminuria (meglio ancora la valutazione del rapporto albuminuria/creatininuria) nei pazienti diabetici e nei pazienti ipertesi. • Valutazione Ecgrafica di ipertrofia ventricolare sinistra nei soggetti con ipertensione arteriosa e/o diabete mellito. Interventi preventivi raccomandati - Per tutti i pazienti a rischio cardiovascolare, indipendentemente dai determinati specifici del rischio, si raccomandano i seguenti interventi per ridurre la comparsa di eventi cardiovascolari (I)modifica degli stili di vita dannosi: cessazione del fumo di sigaretta, attività fisica regolare, riduzione del peso corporeo se eccedente un Bmi 25 kg/m².(Ii)pressione arteriosa (Pa) < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg).(iii)colesterolo Ldl < 100 mg/dl. (Iv) Asa a basso dosaggio (se non controindicato) dopo ictus/Tia ischemico (non tromboembolico), in presenza di coronaropatia e quando il rischio di eventi è > 20% (algoritmo Cuore) e nei diabetici quando il rischio di eventi è > 20% (algoritmo Cuore) (V) Bloccante del sistema renina angiotensina (Ace-inibitori o Arbs) in pazienti: a) con frazione eiezione Vs ≤ 40%; b) diabetici con ipertensione e/o danno renale; c) ipertesi con danno renale; d) con micro-macroalbuminuria. Le priorità per il miglioramento - Dai dati sopra riportati emerge con chiarezza l’assoluta necessità di (I) Migliorare la conoscenza e la registrazione in cartella clinica dei dati necessari per la prevenzione Cv; (Ii) Ottimizzare la prescrizione farmacologica; (Iii) Migliorare la continuità ed aderenza della terapia farmacologica. Per quanto riguarda gli interventi sullo stile di vita si identificano le seguenti priorità: I) interventi di primo livello per la cessazione del fumo; Ii) “prescrizione” di attività fisica per almeno 30’ per la maggior parte dei giorni della settimana; Iii) consegna di materiale scritto educazionale su corretta alimentazione. Cosa fare in pratica (singoli Mmg o gruppi di Mmg) - I seguenti semplici interventi sono realizzabili direttamente da parte del Mmg, singolo o in gruppo: • Valutazione sistematica del danno d’organo nei pazienti ipertesi e diabetici – valutare periodicamente la creatininemia e stimare la clearance della creatinina con le apposite formule di calcolo (spesso già presenti nel software di studio o comunque scaricabili da internet) – richiedere l’Ecg, come da Lg, e registrare l’eventuale presenza d’ipertrofia ventricolare sinistra – valutare periodicamente la macroalbuminuria con l’esame dell’urina – valutare periodicamente la microalbuminuria nei pazienti diabetici (come da Lg) e nei soggetti ipertesi. • Verifica periodica degli elementi essenziali della propria attività professionale – numero e tipologia di pazienti ad alto rischio – disponibilità delle registrazioni dei fattori di rischio – presenza delle prescrizioni raccomandate – stima della continuità ed aderenza alla terapia da parte del paziente – livello di controllo dei fattori di rischio. • Migliorare la continuità ed aderenza terapeutica(per approfondimenti vedi appendice) – focalizzare l’attenzione nel periodo immediatamente successivo all’inizio di una nuova terapia o alla sua modifica (i primi 30-90 giorni sono cruciali) – spiegare i motivi della terapia, fornire istruzioni sul da farsi in caso di effetti indesiderati; se necessario coinvolgere i caregivers – fornire uno schema scritto della terapia (con il minor numero possibili di somministrazioni nel corso della giornata) – assicurarsi della comprensione delle istruzioni – programmare controlli a breve – in caso di politerapie complesse o prevedibili difficoltà consigliare l’uso dei dispenser – se opportuno fornire suggerimenti su come non dimenticarsi dell’assunzione dei farmaci. • Ridurre l’inerzia terapeutica • Stabilire con il paziente gli obiettivi che si desidera raggiungere • Stabilire una strategia farmacologica per raggiungere gli obiettivi (quando e come modificare la terapia) Ulteriori approfondimenti su continuità/aderenza e inerzia terapeutica sono forniti nell’apposita sezione La verifica personale è uno strumento potente di miglioramento e la possibilità di avvisi e pro-memoria computerizzati è di grande aiuto; è quindi opportuno che si scelgano software di studio in grado di supportare pienamente questo tipo di funzioni. Simg ha elaborato strumenti di verifica automatica che consentono al singolo medico non solo di verificare gli elementi essenziali della propria attività (tutti quelli precedentemente citati), ma di confrontarla con gli standard di qualità e con i risultati ottenuti da gruppi di medici di confronto (es. I ricercatori Health Search). Le condizioni per il miglioramento: il ruolo del Ssn e del Ssr - E’ evidente che i soli tentativi volontaristici di miglioramento da parte dei medici, più o meno organizzati tra loro, è insufficiente a fronte delle dimensioni del problema, soprattutto se si ricorda che la prevenzione Cv è solo una parte dei compiti affidati alle cure primarie. E’ sicuramente necessario rimuove importanti ostacoli insiti nel nostro Ssn e Ssr. Il carico burocratico, in costante aumento, sottrae tempo e mortifica la professione, la mancanza di adeguato supporto da parte del personale di studio costringe il medico a svolgere compiti non di sua pertinenza oltre a rendere impossibile la gestione adeguata di gruppi di pazienti molto numerosi, le modalità di verifica dei risultati da parte delle amministrazioni è inadeguata, così come le iniziative di formazione professionale, la struttura dei compensi disincentiva chi vuol meglio operare, mortificando la professionalità, ecc. Si riportano di seguito alcuni interventi altamente auspicabili. E’ urgente modificare questa situazione. I dati di letteratura, le esperienze italiane, gli strumenti informatici, le competenze professionali esistenti consentirebbero di ottenere cambiamenti efficaci in tempi brevi e con impegno di risorse compatibile con la situazione nazionale. Tutti questi argomenti sono affrontati, sia pur sinteticamente, nell’apposita sezione di approfondimenti. La medicina generale è in grado di assumersi pienamente le proprie responsabilità, ma altrettanto deve essere fatto dalle Autorità politiche ed amministrative, cui spetta il compito di mettere i Mmg nelle condizioni di operare al meglio. Esempio di interventi necessari per il miglioramento della prevenzione (e non solo) in medicina generale • incentivazione contrattuale al raggiungimento di standard qualitativi – sostegno ed incentivazione delle forme associative complesse – sostegno ed incentivazione all’impiego del personale di studio e/o riqualificazione del personale infermieristico/amministrativo Asl cui affidare compiti di collaborazione stretta con i Mmg • realizzazione di sistemi informatici che consentano l’archiviazione automatica dei risultati di esami nella cartella clinica del Mmg, risolvendo in modo ideale il problema della registrazione di questi dati e fornendo contemporaneamente maggiori disponibilità di tempo al medico; • realizzazione del patient summary e di sistemi informatici di lo scambio di dati selezionati tra le cartelle cliniche dei Mmg e dei centri specialistici e viceversa; • uso di lettere di dimissione ospedaliere adeguate agli standard di qualità, fondamentale per il corretto passaggio dall’ospedale al territorio e per il miglioramento della continuità ed aderenza terapeutica; • realizzazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici (realmente condivisi, realistici, verificabili) , uniti a momenti di formazione comune per medici ospedalieri e di Medicina Generale • feed-back informativi (adeguati e concordati) sfruttando la Banca Dati Assistiti; modalità di controllo di qualità tramite Bda strutturate al fine di migliorare la qualità assistenziale oltre che il contenimento dei costi riduzione del carico burocratico e modifica del sistema informativo (norme, circolari, ecc) rendendolo più agile e facilmente fruibile. |
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