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Notiziario Marketpress di
Lunedì 08 Aprile 2013 |
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REGINA ELENA: SARCOMI, RICERCA E CLINICA ALLEATE CONTRO UNA PATOLOGIA RARA E COMPLESSA
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Roma, 8 aprile 2013 - L’osteosarcoma è il tumore maligno dello scheletro più
frequente in età pediatrica e giovanile;
in Italia si stimano 150 nuovi
casi l’anno. E´ una malattia complessa che va trattata esclusivamente in Centri
specialistici di riferimento, poiché necessita di un approccio multi
specialistico sia per la diagnosi che per la cura.
Da circa dieci anni
presso l’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena opera un team multidisciplinare
di clinici: “Gruppo Sarcomi”, coordinato dall’Ortopedia Oncologica e dalla
Oncologia Medica A, che garantisce ad ogni paziente un trattamento
personalizzato nell’ambito di protocolli di ricerca aggiornati, ed un percorso
assistenziale dedicato. “Questo gruppo, afferma il Prof. Francesco Cognetti
Direttore Dipartimento di Oncologia Medica, rappresenta l’unica realtà in
questa patologia in tutto il centro-sud e consente a giovani ammalati di questa
vasta area del territorio nazionale di evitare migrazioni verso altri centri
specializzati del Nord del nostro Paese”. La novità è che il gruppo è cresciuto
e ai 30 clinici, si affiancano anche 20 ricercatori di base e 2 farmacisti che
costituiscono un team oggi denominato Traslational
Group [Tg] Sarcomi. Questo ultimo
progetto è promosso da Ruggero De Maria, Direttore Scientifico Ire, con lo
scopo di implementare la ricerca clinica anche attraverso l’attivazione di
filoni di ricerca pre-clinica.
Coniugare innovazione nelle strategie di cura e di
ricerca e “attenzione” alla persona, giovane e ricoverata, non è facile. Per migliorare l’accoglienza dei
giovani pazienti del Regina Elena colpiti da osteosarcoma (o da altre neoplasie
muscolo-scheletriche) sono state pensate iniziative ad hoc. “Adottiamo un ospedale – insieme si cresce”,
nasce dalla collaborazione tra la scuola I.c. Frignani del Xii Municipio di
Roma e l’Ortopedia Oncologica Ire e l’Oncologia Medica A, per mettere al
servizio dei bambini e dei ragazzi ricoverati nel reparto, un team di docenti
volontari di scuola primaria e di scuola media. Gli insegnanti presenti in
campo e a distanza, contribuiscono a un processo curativo - educativo condiviso
con tutte le figure dell’Istituto, al fine di sostenere il percorso di crescita
dei ragazzi anche durante i ricoveri.
Grazie ad una webcam si realizza, così, un ponte tra la scuola e l’ospedale.
La Mostra di disegni artistici “Luna Maggi”, opera degli alunni dell’I.c.
Frignani è una ulteriore iniziativa che si inserisce nel percorso di
umanizzazione delle cure: i fondi ricavati dall’iniziativa andranno in favore delle attività della Cooperativa
“Ridere per Vivere” dei clown dottori che hanno il compito di
“distendere” l´atmosfera per i bambini
ricoverati nei reparti.
L’età media dei pazienti colpiti da Osteosarcoma è 19 anni. La
variante classica di questo tumore, che colpisce le estremità, ha una
probabilità di guarigione intorno al 70%, mentre peggiorano sensibilmente la
prognosi se le localizzazioni sono al bacino ed alle vertebre. Le metastasi
polmonari sono frequenti e abbassano la
possibilità di guarigione a meno del 50%.
Il trattamento dei sarcomi è multidisciplinare, la patologia è rara e complessa
sia per la diagnosi che per la terapia. L’ “ambulatorio
sarcomi” Ire segue a 360° l’intero percorso clinico-diagnostico del
paziente affetto dalla neoplasia. “Il nostro ambulatorio polispecialistico - spiega Roberto Biagini Responsabile
della Ortopedia Oncologica Ire – prevede un percorso clinico ben definito: il paziente esegue una serie di accertamenti
per la definizione del quadro di malattia. Nella stessa giornata è accolto in
un ambulatorio per la biopsia e la tipizzazione istologica.
Inoltre viene garantita la “consulenza
radiologica” per i casi complessi.”
“ Al termine degli accertamenti necessari – precisa la Dr.ssa
Virginia Ferraresi dell’Oncologia Medica - e dopo discussione interdisciplinare
nell’ambito di riunioni settimanali,
il paziente viene avviato al trattamento
ritenuto più adeguato. Le specialità e le competenze presenti nel nostro
Istituto consentono di trattare tutti i tipi di sarcomi, da quelli dell’osso a
quelli dei tessuti molli e viscerali”
Tutto questo è possibile grazie a
un team multidisciplinare di clinici. Dall’attività di questo gruppo collaudato, che ha permesso
la raccolta di dati clinici e di materiale biologico su pazienti affetti dal
tumore, è nato il Traslational Group Sarcomi,
che coinvolge anche i ricercatori di base.
"Oltre allo studio dei meccanismi alla
base della trasformazione neoplastica – spiega Ruggero De Maria - altre aree di
ricerca potranno aprire la strada a markers molecolari predittivi di
aggressività biologica, ad esempio nelle forme borderline o a bassa
aggressività, allo scopo di indirizzare la terapia antitumorale e a gestire nel
modo migliore i farmaci di nuova generazione."
Non
solo percorsi di cura innovativi, i giovani pazienti del Regina Elena, sono
accolti in un reparto “a misura di bambino”. Videogiochi,
connessione Internet e ponte web con l’istituto I.c. “Frignani”, che consente
di seguire a distanza le lezioni e le attività dei coetanei, rendono la
permanenza in ospedale più lieve.
La stanza “Il giardino di
Valentina” è stata decorata con i fondi dell’Associazione di volontariato
“Rukije” e con il contributo di parenti
e amici di Valentina, una ragazza affetta da un osteosarcoma che l’ha
costretta ad un lungo periodo di ricovero e la cui dolorosa ma coraggiosa
esperienza ha lasciato un ricordo nel cuore di tutti.
“Garantire il diritto allo studio
– spiega Lucio Capurso, Direttore Generale degli Istituti - ovviare a situazioni di emarginazione,
contribuire alla guarigione del bambino, favorendo la realizzazione di
situazioni di normalità, sono le motivazioni che ci hanno spinto a realizzare
il gemellaggio con la scuola e ad abbracciare il progetto Adottiamo un ospedale – insieme si cresce…”
Dal “Gruppo Sarcomi” al “Traslational
Group Sarcomi” dell’Ire -
Nel 2004 è nato un gruppo
multidisciplinare prevalentemente clinico denominato “Gruppo Sarcomi” che si occupa di diagnosi, trattamento, prevenzione e ricerca sperimentale delle neoplasie mesenchimali dell’apparato
muscolo scheletrico e viscerali.
L’obiettivo è garantire ad ogni
Paziente un “trattamento personalizzato” nell’ambito di protocolli di ricerca
aggiornati o secondo linee guida riconosciute, all’interno di un percorso
assistenziale organizzato.
Organizzazione: Le
figure professionali che intervengono e collaborano nelle specifiche fasi sono
le seguenti:
-
Radiologo: fase della diagnosi, tipizzazione, valutazione della risposta in
corso di trattamento, follow up.
-
Anatomo-patologo: fase della diagnosi con tipizzazione, valutazione della risposta
ai trattamenti pre-operatori.
-
Chirurgo ortopedico/chirurgo generale/chirurgo specifico per
distretto:
fase della diagnosi, tipizzazione, trattamento e follow up.
-
Oncologo: fase della diagnosi,
trattamento e follow up.
-
Radioterapista: fase del trattamento e follow up.
-
Psicologo: dalla fase della diagnosi al follow up.
-
Fisioterapista: fase della riabilitazione motoria
-
Infermiera professionale dedicata all’ambulatorio sarcomi: fase della diagnosi,
trattamento, follow up
-
Case manager: ha la funzione di guida
del Paziente e di “collante” tra tutti
gli Specialisti in tutte la fasi del percorso diagnostico terapeutico.
Attività clinica
Accoglienza, diagnosi e prognosi -
Tutte
le attività di tipo ambulatoriale (prime
visite e controlli) si concentrano in un ambulatorio polispecialistico (ambulatorio
sarcomi) già attivo dall’ottobre 2009 e che accoglie i pazienti ogni mercoledì
mattina offrendo loro la possibilità di ricevere in giornata eventuali
consulenze necessarie. A seconda delle problematiche specifiche, il paziente,
attraverso un percorso clinico e amministrativo ben definito, esegue una serie
di accertamenti necessari per la miglior definizione del quadro di malattia.
Nella stessa mattinata del mercoledì è attivo un ambulatorio nel quale si eseguono biopsie per la tipizzazione istologica, si effettua “consulenza radiologica” per i casi
complessi e per quelli che necessitano di una prestazione di radiologia
“interventistica” e infine con i Fisioterapisti
si effettuano le rivalutazioni funzionali.
Terapia -
Al termine degli accertamenti
necessari e dopo discussione interdisciplinare nell’ambito di riunioni settimanali, il paziente viene
avviato al trattamento ritenuto più
adeguato, sia nell’ambito di protocolli di ricerca in corso, sia seguendo linee
guida riconosciute (interne e/o nazionali/internazionali) di trattamento. Il trattamento medico, a seconda
della complessità, viene effettuato in regime di Day Hospital o con ricovero
ospedaliero.
Ricerca -
Dall’attività di questo gruppo collaudato, che ha permesso
la raccolta di dati clinici e di materiale biologico relativo a pazienti
affetti da neoplasie rare come i sarcomi, è nato di recente, su iniziativa
della Direzione Scientifica Ire, un gruppo più esteso denominato Traslational
Group [Tg] Sarcomi, che coinvolge in maniera più consistente
anche i ricercatori di base. Ai 30 clinici si sono affiancati 20 ricercatori, 2
farmacisti e due statistici.
Scopo del Tg Sarcomi è l’implementazione della ricerca clinica attraverso
l’attivazione di filoni di ricerca pre-clinica con intento prettamente
traslazionale. Oltre allo studio di pathways
biologici attivamente coinvolti nella trasformazione neoplastica e nel
mantenimento del fenotipo trasformato, altre importanti aree di ricerca
potranno essere l’identificazione di markers molecolari predittivi di
aggressività biologica, ad esempio nelle forme borderline o a bassa
aggressività, allo scopo di indirizzare il clinico rispetto ad un trattamento
più o meno aggressivo o ad un follow up più o meno stretto o predittivi di
risposta ai trattamenti medici.
L’istituto collabora con i principali centri di ricerca coinvolti nel
trattamento delle neoplasie mesenchimali e partecipa a protocolli nazionali e
internazionali sia sui sarcomi dell’osso che dei tessuti molli. La attività
di ricerca è particolarmente importante quando si tratta della gestione di
pazienti con patologie rare.
Osteosarcoma -
L’osteosarcoma è un tumore maligno
dell´osso costituito da cellule mesenchimali che producono sostanza osteoide.
Può colpire tutti i segmenti ossei con una prevalenza per le metafisi delle
ossa lunghe.
La variante più frequente è quella classica ad alto grado di malignità;
esistono numerose altre varietà, tutte più rare, ma comunque maligne. Esiste
anche una rara forma di osteosarcoma centrale dell´osso a basso grado di
malignità.
Epidemiologia -
La sua frequenza è rara. L´incidenza annuale di tutti i tumori maligni
dell´osso è circa di meno di 1 nuovo caso/100.000 persone. L´osteosarcoma
rappresenta circa il 30% di questi casi per un totale di circa 150 nuovi
casi/anno in Italia. Nelle localizzazioni agli arti, la sopravvivenza a 5 anni
è di circa il 60% nelle forme localizzate all’esordio. Colpiscono sia maschi
che femmine senza una prevalenza di sesso. E´ il tumore maligno dello scheletro
più frequente in età pediatrica e tra i giovani adulti.
Fattori di
rischio -
E’ accertato che l´esposizione massiva a radiazioni può causare l’insorgenza di
Osteosarcoma.
Sono state inoltre individuate alcune mutazioni geniche: quelle a carico
del gene p53, che spesso comporta la Sindrome di Li-fraumeni (caratterizzata
dalla elevata incidenza di numerosi tumori) e quelle a carico del gene
oncosoppressore del retinoblastoma (gene Rb-1). L´associazione di
retinoblastoma, raro tumore infantile della retina, ed osteosarcoma non è rara.
Prevenzione -
Non esiste prevenzione per questo tumore e non vi sono programmi di screening.
Rimane importante la massima tempestività nella diagnosi.
Sintomi -
I sintomi sono essenzialmente:
a) il dolore, non associato a causa traumatica e che non si attenua con
l´assunzione di antinfiammatori. Esso può essere inizialmente contenuto ma si
accentua progressivamente, spesso indipendente dal carico;
b) la comparsa di una tumefazione che nel tempo aumenta progressivamente di
dimensioni;
c) la presenza di frattura patologica (avvenuta senza evento
traumatico) del segmento osseo colpito.
Diagnosi e stadiazione -
Il corretto iter diagnostico inizia con una radiografia. Vanno poi eseguite Tac con mezzo di contrasto e/o una
risonanza magnetica (Rmn) per una miglior definizione diagnostica e
localizzazione topografica della lesione.
Come successivo step dell´iter diagnostico va effettuata la biopsia.
Tale procedura Deve essere eseguita solo in ambiente specialistico e da un
chirurgo esperto in oncologia muscolo -scheletrica al fine di evitare
disseminazione di cellule tumorali, ematomi ed infezioni.
La classificazione istopatologica
delle varie forme di Osteosarcoma comprende:
Osteosarcoma centrale classico (osteo-, condro- o fibroblastico);
Osteosarcoma Emorragico o Teleangectasico;
Osteosarcoma Parostale;
Osteosarcoma Periosteo;
Osteosarcoma Centrale a basso grado di malignità;
Osteosarcoma Multicentrico;
Osteosarcoma da radiazioni;
Osteosarcoma secondario (in malattia di Paget, in displasia fibrosa, su infarto
osseo).
La classificazione istologica deve essere eseguita da patologi esperti in
patologia muscolo scheletrica e, come
altamente raccomandato da tutte le Linee-guida, sarebbe auspicabile ottenere
anche un secondo parere presso un Centro di alta specializzazione in oncologia
muscoloscheletrica.
La stadiazione radiologica
dell’osteosarcoma prevede, oltre alle indagini per lo studio della lesione
primitiva (Rx, Tc, Rmn), l’effettuazione di una Tc del torace e di una
scintigrafia ossea (o Pet) per valutare l´eventuale
interessamento dello scheletro sia in contiguità della lesione che a distanza.
Prognosi -
L´osteosarcoma classico ad alto grado di malignità localizzato alle estremità
ha una probabilità di guarigione che si avvicina al 70%. Le localizzazioni al
bacino ed alle vertebre o la presenza di metastasi all´esordio peggiorano
sensibilmente la prognosi. Le metastasi polmonari isolate/limitate possono
essere comunque operate ma, pur essendo un sito prognosticamente “favorevole”
di disseminazione metastatica, la
possibilità di guarigione in questi casi si abbassa a meno del 50%.
L´osteosarcoma centrale a basso grado di malignità e molti casi di Osteosarcoma
Parostale hanno una prognosi di solito migliore.
Trattamento -
Il trattamento dell´Osteosarcoma Classico ad alto grado è multidisciplinare e
combina chemioterapia in fase preoperatoria, la chirurgia ortopedica e
ulteriori cicli di chemioterapia postoperatoria. Il trattamento chirurgico va
eseguito da chirurghi esperti in oncologia muscolo-scheletrica, perchè margini
chirurgici corretti sono estremamente importanti nel prevenire recidive locali
del tumore. Per le forme rare a buona prognosi (Centrale a basso grado e
Parostale) non è necessario il trattamento chemioterapico.
Chirurgia -
Fino a circa 30 anni fa, i pazienti con Osteosarcoma erano quasi
tutti soggetti ad amputazione, con gravi conseguenze, sia funzionali che
psicologiche. Dall´introduzione dei moderni trattamenti combinati, il numero di
amputazioni è enormemente diminuito, con conseguente aumento degli interventi
conservativi dell´arto, che richiedono però una particolare esperienza
specialistica. Il tumore deve essere asportato intero e chiuso altrimenti la
recidiva locale è estremamente probabile. Per la ricostruzione del segmento
scheletrico vengono utilizzate speciali
protesi (in alcune casi allungabili proporzionalmente alla crescita dei
giovani pazienti) o megainnesti ossei,
a volte associati a trasposizioni di perone autologo micro-vascolarizzato.
Chemioterapia -
Negli attuali protocolli terapeutici si utilizza la chemioterapia
in fase preoperatoria con lo scopo di circoscrivere maggiormente il tumore
ottenendo una sua maggiore ossificazione alla periferia che facilita le manovre
chirurgiche. Lo studio istologico e la quantificazione della necrosi sul pezzo
di resezione permettono un´ulteriore valutazione prognostica: una bassa necrosi
tumorale fa capire che le cellule
neoplastiche sono poco sensibili ai farmaci fino a quel momento utilizzati e
pertanto, in fase postoperatoria, è necessario cambiare farmaci chemioterapici.
I farmaci di dimostrata efficacia ed utilizzati in prima battuta per il
trattamento dell´Osteosarcoma sono il Metothrexate ad alte dosi, l´Adriamicina,
il Cisplatino e l´Ifosfamide. Nei pazienti di età inferiore ai 30 anni è stato
recentemente registrato per l’uso nel trattamento adiuvante un farmaco ad
attività immunomodulatrice chiamato muramiltripeptide.
I protocolli terapeutici sono generalmente differenziati a seconda dell’età del
paziente (superiore o inferiore ai 40 anni) in relazione alla potenziale
tossicità legata agli stessi. Gli schemi di trattamento sono, infatti, tarati
da numerosi effetti collaterali e tossicità e devono pertanto essere utilizzati
solo in strutture altamente specializzate sotto il controllo di Oncologi Medici
esperti in questi trattamenti. Nella malattia avanzata e come linee ulteriori
di trattamento hanno dimostrato attività farmaci come l’etoposide, il
carboplatino, la ciclofosfamide e la gemcitabina. Sono, inoltre, attualmente
attivi protocolli di ricerca volti alla valutazione dell’attività di farmaci a
bersaglio molecolare come sorafenib e everolimus.
Tumori Ossei Sarcoma Di Ewing -
Il
sarcoma di Ewing deve il suo nome al Dott. James Ewing, che ha descritto questa
neoplasia per la prima volta nel 1920. E´ un tumore che si può sviluppare in
qualsiasi parte del corpo, sebbene origini più frequentemente nell’osso. In
genere le pelvi, il femore e la tibia sono le zone più interessate. E’ il
secondo tumore più comune delle ossa dopo l´osteosarcoma.
Le cause che portano allo sviluppo del tumore di Ewing non sono ancora state
identificate con certezza.
Epidemiologia -
E’ meno frequente dell´Osteosarcoma. In Italia il numero di nuovi
casi/anno con interessamento scheletrico è di circa 60, di cui 2/3 di età
inferiore ai 20 anni. Colpisce con maggiore frequenza i maschi rispetto alle
femmine e quasi sempre in età giovanile e nell´adolescenza. Nelle
localizzazioni agli arti, la sopravvivenza a 5 anni è sovrapponibile a quella
dell´Osteosarcoma classico (circa il 60% nelle forme localizzate).
Può colpire tutti i segmenti ossei con una prevalenza per le ossa lunghe, ma
non è raro nel bacino, nelle vertebre e nelle ossa piatte. Non sono rare le
localizzazioni ai tessuti molli (sarcoma di Ewing extraosseo).
Molto
importante è l´estensione della malattia e la sede. La prognosi è leggermente
più favorevole in età giovanile che nell´adulto: la sopravvivenza a 5 anni nei
giovani con tumore localizzato alle estremità e senza metastasi e di circa il
70%. Se sono presenti metastasi all´esordio la sopravvivenza cala a meno del
40%.
Trattamento -
Il sarcoma di Ewing si avvale di un trattamento multidisciplinare che comprende
la chemioterapia sia in fase preoperatoria che postoperatoria, la chirurgia
ortopedica e, in qualche caso, anche la radioterapia. Infatti il Sarcoma di
Ewing è radiosensibile e, nella scelta del trattamento locale, la radioterapia
può, in sedi difficili da operare (pelvi, vertebre), essere utilizzata in
associazione alla chirurgia o, più raramente da sola. La chirurgia comunque
resta il trattamento locale di prima scelta in tutte le sedi facilmente
operabili.
Chirurgia -
I criteri di indicazioni, margini chirurgici e possibilità ricostruttive sono
identici a quelli descritti per l´Osteosarcoma. Si raccomanda sempre che il
trattamento chirurgico venga effettuato in Centri Specializzati e soprattutto
da chirurghi esperti in oncologia muscoloscheletrica. La resezione con margini
ampi è il trattamento raccomandato.
Chemioterapia
-
Il Sarcoma di Ewing è tumore
chemiosensibile: negli attuali protocolli terapeutici si utilizza la
chemioterapia in fase preoperatoria con lo scopo di ridurre sensibilmente le
dimensioni del tumore facilitando così l´escissione chirurgica. Lo studio istologico
permette un´ulteriore valutazione prognostica e, soprattutto, permette una
valutazione dell´efficacia dei farmaci usati in fase preoperatoria.
I farmaci di dimostrata efficacia ed utilizzati per il trattamento del sarcoma
di Ewing sono l´Adriamicina, l´Ifosfamide, la Ciclofosfamide, l´Etoposide, la
Vincristina e la Dactinomicina.
Nelle
localizzazioni a prognosi meno favorevole possono essere utilizzati trattamenti
ad alte dosi (Busulfano e Melfalan) e reimpianto successivo delle cellule
midollari del paziente.
Tali farmaci antiblastici a elevati dosaggi comportano numerosi effetti
collaterali e tossicità e devono pertanto essere utilizzati solo in strutture
altamente specializzate sotto il controllo di Oncologi Medici esperti in questi
trattamenti. Anche in questo caso il trattamento può portare ad infertilità.
Sarcomi
Dei Tessuti Molli -
I sarcomi dei tessuti molli costituiscono un gruppo
eterogeneo di tumori rari che hanno origine prevalentemente dal mesoderma di
ogni distretto anatomico (arti, tronco, cingoli, cavità addomino-pelvica,
massiccio cervico-faciale, visceri e vasi)
Il tipo
istologico di sarcoma non fornisce sempre informazioni sufficienti a prevedere
il decorso clinico della malattia ed a pianificare il trattamento. Molto
importante a tal fine è la definizione del grado di malignità, soprattutto per
valutare la possibilità di metastasi a distanza e di sopravvivenza. Mentre le
recidive locali dipendono essenzialmente dalla qualità dei margini di
resezione: distanza fra margine chirurgico
e limite della neoplasia.
Incidenza
-
La malattia rappresenta l’1% delle neoplasie dell’adulto ed il 15%
di quelle infantili. Non si evidenziano differenze di incidenza in rapporto al
sesso; il 21% si manifesta al di sotto dei 40 anni. Le sedi preferite sono:
estremità 50-60%, tronco 15-20%, retroperitoneo e addome 15-25%, distretto
cervico-facciale 5-10%.
Sintomi
E Segni -
Non esiste una sintomatologia tipica se non il dolore generato dall’effetto
compressivo/infiltrativo della lesione sulle strutture circostanti e, nel
caso degli arti o del tronco, la comparsa di una tumefazione palpabile con velocità di crescita correlata al grading istopatologico (velocità di
crescita generalmente più lenta nei bassi gradi di malignità e più rapida negli
alti gradi di malignità).
Cause
-
Dal punto di vista eziologico non si riscontrano agenti
specifici, mentre sono descritte numerose condizioni morbose associate ai
sarcomi dei tessuti molli. In particolare, vi sono malattie ereditarie che
comportano un maggior rischio di insorgenza di queste neoplasie quali:
neurofibromatosi, sindrome di Li-fraumeni, retinoblastoma, poliposi adenomatosa
familiare (Fap), sindrome di Werner, sindrome con predisposizione ai tumori
rabdoidi. Altri fattori importanti nella genesi della malattia sono:
radiazioni, agenti chimici quali cloruro di vinile, arsenico e thorotrast o il
linfedema cronico.
Non esistono strumenti riconosciuti di prevenzione nei
sarcomi dei tessuti molli.
Diagnosi
-
Una
adeguata valutazione del paziente richiede la raccolta della sua storia clinica
e l’esame obiettivo.
Gli esami
radiologici comprendono una risonanza magnetica (Rm) con o senza tomografia
computerizzata (Tc) della parte interessata. Considerato che i sarcomi dei tessuti
molli degli arti spesso metastatizzano ai polmoni, è indicato eseguire una Tc
del torace.
Dopo gli
esami radiologici appropriati, è necessario programmare la biopsia della
lesione. Per avere informazioni sul tipo di tessuto tumorale del sarcoma e definirne
il grading. Da queste informazioni dipende la strategia terapeutica
complessiva. L’incisione bioptica deve essere piccola e accuratamente
programmata in maniera che l’intervento successivo possa includere
l’asportazione chirurgica di tutta l’area interessata dalla biopsia.
Terapia
·
Sarcomi Dei Tessuti Molli -
Prima di iniziare il trattamento, i pazienti dovrebbero essere
valutati da un team multidisciplinare di esperti. Dopo la valutazione
clinica, il paziente sarà assegnato ad uno dei seguenti tre gruppi: a) tumore
resecabile; b) tumore non resecabile senza metastasi a distanza; c) malattia
metastatica.
A)
Tumori resecabili
-
L’intervento
chirurgico rappresenta l’atto terapeutico più importante nel trattamento dei
sarcomi dei tessuti molli. I sarcomi dei tessuti
molli crescono in modo estensivo, ed alla periferia di essi le cellule tumorali
compresse ed uno strato di tessuto formano una sorta di capsula che crea la
falsa impressione di un processo circoscritto ma che, di fatto, non impedisce
la diffusione del tumore lungo i setti connettivali e tra le fibre muscolari. L’intervento appropriato è costituito dall’asportazione
completa en bloc del tumore, che
deve includere anche un margine di tessuto “sano”circostante il tumore, per
prevenire recidive.
Nel caso di sarcomi di dimensioni superiori a 5 cm il
trattamento di scelta è l’intervento chirurgico in associazione a radioterapia
post-operatoria.
Le evidenze disponibili attualmente in letteratura,
suggeriscono che una chemioterapia post-operatoria possa incrementare la
sopravvivenza libera da malattia in pazienti con alta probabilità di ripresa,
in buone condizioni generali e senza patologie severe concomitanti.
B)
Tumori non
resecabili senza metastasi a distanza -
Nei sarcomi dei tessuti molli localmente avanzati non
resecabili (non operabili), può essere preso in considerazione un trattamento
chemioterapico pre-operatorio che ha principalmente lo scopo di consentire
l’asportazione radicale della neoplasia attraverso un intervento non demolitivo
e, nel caso dei sarcomi dei tessuti molli delle estremità, può consentire di
preservare la funzionalità dell’arto.
Altre
opzioni sono una Radioterapia preoperatoria oppure la perfusione
ipertemico-antiblastica. Quest’ultima è una opzione terapeutica estremamente
valida che prevede l’incanulamento dei vasi afferenti all’arto sede del tumore.
Si crea così un circuito extracorporeo, per cui l’arto viene momentaneamente
isolato dalla circolazione sistemica, ed è così possibile utilizzare alte dosi
di farmaci antitumorali senza effetti collaterali sistemici rilevanti. Con la
perfusione ipertermica è stata ottenuta, in pazienti destinati all’amputazione,
la conservazione dell’arto nel 77% dei casi con un’incidenza di recidive locali
del 13% e con una tossicità loco-regionale generalmente di grado moderato.
C)
Malattia
metastatica -
I pazienti
con malattia metastatica rappresentano un gruppo eterogeneo. Se la malattia
metastatica è “limitata” e confinata ad un solo organo, può essere considerata
una terapia pre-operatoria eventualmente seguita da asportazione della
metastasi. Può anche essere considerata la chemioterapia postoperatoria con o senza
radioterapia. L’approccio terapeutico ottimale richiede la considerazione di numerose
variabili (intervallo libero da malattia, sede e numero delle metastasi, stato
di validità del paziente, precedente terapia), pertanto non è possibile
schematizzare in dettaglio le varie situazioni cliniche individuali.
Considerato l’approccio generale i dettagli vengono definiti dal gruppo
interdisciplinare che considera il singolo paziente.
Sarcomi
Gastrointestinali Stromali (Gist) -
Il tumore gastrointestinale stromale (Gist) è
un raro tumore ma è il più comune tumore mesenchimale del tratto
gastrointestinale e rappresenta lo 0.1-3% di tutti i tumori di questa sede.
I siti
anatomici di origine sono lo stomaco nel 40-60% dei casi, il piccolo
intestino nel 30-35%, il colon-retto nel 5-15% e l’esofago in non oltre l’1%
dei casi. Nel 5% circa dei casi si riscontrano tumori stromali
extragastrointestinali che, per definizione, originano dai tessuti molli dell’addome
e del retroperitoneo. L’incidenza annuale dei Gist è di 0.68-1.5 per 100,000
abitanti. L’età media di presentazione
è di 63-65 anni con una lieve predominanza negli uomini.
Sintomi
E Segni -
Nel 20-30% dei casi la neoplasia si scopre in modo incidentale
nell’ambito di accertamenti o interventi effettuati per altre cause, mentre nel
70% dei casi si presenta con una sintomatologia che compare generalmente per
lesioni che superano i 6 cm. I sintomi più frequenti sono: dolore addominale
e/o sanguinamento. Altri sintomi sono: senso
di sazietà, gonfiore addominale,
dolore pelvico, dolore pleurico toracico, ostruzione intestinale a carico del piccolo intestino, alterazione dei movimenti intestinali,
nausea, perdita di peso.
Risultano clinicamente maligni il 20-25% dei Gist gastrici e
il 40-50% dei Gist del piccolo intestino.
Sedi più frequenti di
localizzazioni a distanza della malattia sono la cavità addominale
e il fegato.
Cause
-
Dal punto di vista molecolare, i Gist sono dovuti alla presenza
di una mutazione attivante del proto-oncogene Kit che determina la
trasformazione tumorale. Alternativamente, anche se in una percentuale molto
più bassa, può essere riscontrata una mutazione del gene per il Pdgfralfa.
Meno del 5% dei Gist possono
essere associati ad una delle seguenti sindromi: la sindrome dei Gist
familiari, Neurofibromatosi di
tipo 1, Triade di Carney, Triade
di Carney- Stratakis.
Prevenzione
-
Non esistono strumenti riconosciuti di prevenzione nei Gist.
Diagnosi
-
La diagnosi di Gist è generalmente legata al rilievo
endoscopico di una lesione sottomucosa o al rilievo radiologico/laparotomico o
laparoscopico di una massa addominale. In caso di sospetto endoscopico di Gist
di dimensioni entro il centimetro, può essere accettabile anche una condotta di
solo controllo. In caso di dimensioni superiori ad 1 cm e/o in casi di
evoluzione clinica è necessario procedere con ulteriori approfondimenti
diagnostici. L’esame istologico può essere ottenuto con una biopsia
transcutanea o, in alternativa e in base all’esperienza dei centri, con una
chirurgia d’emblée.
La diagnosi istopatologica deve includere le dimensioni e
l’indice mitotico da correlare con la sede anatomica della neoplasia, poichè
questi tre fattori contribuiscono alla definizione della prognosi del
paziente.
Terapia
Malattia
localizzata -
La resezione chirurgica rappresenta l’atto
terapeutico più importante nei Gist se il tumore è resecabile.
L’intervento chirurgico deve essere il più completo possibile evitando la
rottura e la disseminazione intraperitoneale del tumore. La dissezione
linfonodale non è indicata poiché i Gist non si diffondono per via linfatica.
Approssimativamente il 50% dei pazienti operati sviluppa
successivamente una recidiva locale o metastasi a distanza, con un rischio
massimo nei primi due anni dall’intervento. Il rischio di ripresa di malattia è
legato ad alcuni fattori come le dimensioni tumorali, l’indice mitotico e la
sede anatomica di origine.
Nei casi di Gists radicalmente operati, con un rischio di
ripresa di malattia moderato o alto e portatori di mutazioni sensibili, il
trattamento precauzionale post-operatorio con imatinib deve essere preso in
considerazione. Sulla scorta dei risultati delle sperimentazioni cliniche
attualmente disponibili, tale trattamento andrebbe proposto, ad oggi, per la
durata di almeno tre anni.
Una resezione radicale al momento della diagnosi è possibile
in circa 85% dei Gists, mentre localizzazioni di malattia, a livello dell’esofago,
del duodeno o del retto, possono rendere l’approccio chirurgico difficoltoso,
aumentando il rischio di una rottura intraoperatoria della massa con
conseguente disseminazione peritoneale. In questi casi, un trattamento
sistemico pre-operatorio potrebbe contribuire a rendere l’intervento più
agevole e meno rischioso.
Malattia
localmente avanzata inoperabile/Malattia metastatica -
I Gists sono neoplasie altamente refrattarie ai trattamenti
chemioterapici. Il farmaco di riferimento per il trattamento di prima linea dei
Gists in fase avanzata inoperabile o metastatica è imatinib mesilato che
permette di ottenere un beneficio clinico in circa l’85% dei pazienti con
sopravvivenze mediane di oltre 5 anni rispetto ai 12-24 mesi dei controlli
storici trattati con sola chirurgia. In caso di progressione di malattia e in
presenza di determinate mutazioni, è possibile utilizzare sunitinib, un altro
inibitore multichinasico.
Il regorafenib è
stato di recente approvato dal Fda per l’uso in pazienti con malattia resistente
sia a imatinib che a sunitinib ed è attualmente disponibile in Italia tramite
un programma di accesso gestito al farmaco.
Alla luce delle evidenze della diversa potenzialità di
risposta agli inibitori tirosinchinasici dei pazienti in relazione alla presenza
di determinate mutazioni, è fortemente raccomandata l’esecuzione dell’analisi
mutazionale allo scopo di personalizzare il trattamento e poterne trarre il
miglior beneficio.
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