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Notiziario Marketpress di
Martedì 06 Novembre 2007 |
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TERMINATI I LAVORI DELLA COMMISSIONE D´INDAGINE SULLA MORTE DELLA SIGNORA AVVENUTA ALL´OSPEDALE S.ORSOLA-MALPIGHI IL 27 SETTEMBRE SCORSO. CONFERMATE LE OSSERVAZIONI DELLA RELAZIONE PRELIMINARE DI RICOSTRUZIONE DEI FATTI. BISSONI: "ABBIAMO PORTATO ALL´ATTENZIONE DEL S.ORSOLA E DI TUTTO IL SERVIZIO SANITARIO UN PROGRAMMA DI LAVORO SU ALCUNI PUNTI SPECIFICI"
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Bologna, 6 novembre 2007 – Sono terminati i lavori della commissione d’indagine istituita dall’assessore alle politiche per la salute Giovanni Bissoni, d’intesa con il Ministro Livia Turco, subito dopo la morte di una signora di 54 anni, avvenuta all’Ospedale S. Orsola-malpighi il 27 settembre scorso, due giorni dopo un intervento chirurgico di asportazione di un rene, effettuato per errore. La relazione conclusiva è stata consegnata il 30 ottobre ed è stata valutata in questi giorni dall’Assessorato. Confermate le osservazioni contenute nella relazione preliminare di ricostruzione dei fatti, consegnata l’8 ottobre, a partire dall’errore di assegnazione nel sistema informatico in uso alla radiologia (Pacs) di immagini e referto Tac di un’altra paziente, la relazione fornisce un approfondimento specifico sul funzionamento dell’Unità operativa di Urologia, rilevando “una carenza della funzione direzionale” relativa alla garanzia di corretta esecuzione delle procedure adottate (profilassi antitromboembolica, tenuta cartella clinica) e della gestione del decorso post-operatorio della signora. La relazione conclusiva, come specificato nel decreto di istituzione, sviluppa in maniera più dettagliata il programma di interventi e di indirizzi specifici validi per l’Azienda Ospedaliero-universitaria e da diffondere all’intero Servizio sanitario regionale e nazionale con l’obiettivo di ridurre il più possibile i rischi connessi all’attività sanitaria. “Così come ci eravamo impegnati, oltre al contributo per la ricostruzione di questo tragico fatto - ha detto l’assessore alle politiche per la salute Giovanni Bissoni - abbiamo portato all’attenzione del S. Orsola e di tutto il Servizio sanitario un programma di lavoro su alcuni punti specifici. Quello che ci apprestiamo a fare purtroppo non può cambiare quello che è successo, ma dobbiamo e vogliamo imparare dagli errori per fare quanto possibile per aumentare la sicurezza degli ammalati e degli operatori agendo sia sui sistemi organizzativi e tecnologici sia sui comportamenti dei professionisti”. Dalle indicazioni della Commissione d’indagine, parte dunque ora la riflessione di specifici gruppi di lavoro, che verranno istituiti dalla Direzione generale sanità e politiche sociali della Regione, coordinati dalla responsabile del Servizio presidi ospedalieri, e a cui parteciperanno professionisti ed esperti dell’Agenzia sanitaria regionale e delle Aziende sanitarie, sulle seguenti tematiche: le indagini radiologiche, per attivare procedure di controllo che impediscano scambi di persona e per velocizzare i tempi del referto, le diagnosi complesse, con l’indicazione di percorsi di verifica in presenza di diagnosi discordanti, la profilassi antitromboembolica, da eseguire seguendo le linee guida più accreditate e sulla base di procedure da revisionare periodicamente, la corretta redazione della documentazione clinica, quale strumento fondamentale di lavoro e di comunicazione multidisciplinare e interprofessionale, l’assistenza post operatoria, con la valutazione di soluzioni innovative per gestire questa fase delicata del percorso del paziente, - le modalità di comunicazione con i pazienti, con i familiari, e di comunicazione istituzionale pubblica al fine di garantire trasparenza anche nella gestione delle conseguenze di eventi avversi per i quali sono da individuare e formalizzare procedure e protocolli omogenei a tutto il Servizio sanitario. . |
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