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Notiziario Marketpress di
Mercoledì 15 Ottobre 2008 |
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DERMATITE ATOPICA: APPUNTI DEL PROFESSOR GELMETTI , ORDINARIO DI CLINICA DERMATOLOGICA UNIVERSITÀ DI MILANO - RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI DERMATOLOGIA PEDIATRICA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA ELENA DI MILANO
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Milano, 15 ottobre 2008 - La dermatite atopica ( o eczema atopico ) è una patologia sempre più diffusa nei bimbi e nei ragazzi e si manifesta con pelle secca, arrossamenti, croste, micro-desquamazioni e soprattutto prurito, a volte così intenso da impedire il sonno e non permettere una normale vita di relazione. In Italia ne soffrono circa 2 milioni di ragazzi , il 20 % dei bambini e degli adolescenti da 1 a 18 anni . Nel 90% dei casi l’esordio avviene nei primi 5 anni di vita, mentre in 6 casi su 10 si verifica nel primo anno. Poi tende a regredire spontaneamente Tuttavia in circa il 40% dei casi persiste dopo la pubertà e nel 10% in età adulta. L’esordio avviene nei primi 5 anni di vita, mentre in 6 casi su 10 si verifica nel primo anno. Poi tende a regredire in parte, anche se persiste nel 10% degli adulti”. Se nei primi mesi di vita è interessato tutto il corpo, soprattutto guance e cuoio capelluto, poi la malattia colpisce in particolare mani, viso e pieghe dei gomiti e delle ginocchia. Nell’adulto tende a localizzarsi in aree circoscritte come la regione periorale, le palpebre, il dorso delle mani. La dermatite atopica è una malattia geneticamente determinata: ad essere coinvolti in varia misura sono i geni localizzati in vari cromosomi. Spesso associata a forme allergiche come asma e rinite è tra le patologie pediatriche più diffuse spesso per “colpa” di un certo modo di vivere moderno che fa vivere i bambini in ambienti quasi asettici, che li vuole ben puliti (forse troppo) alterando così le difese immunitarie e incrementando le patologie dermatologiche e allergiche. Un’eccessiva pulizia danneggia la barriera cutanea con la conseguenza di “squilibrare” le normali difese immunitarie dell’organismo. Infatti negli ultimi anni si è assistito ad un aumento della patologia nei Paesi industrializzati - dal 3-5% negli anni ’60-‘70 al 5-20% . Tuttavia anche fattori ambientali e psicologici possono migliorare o peggiorare il decorso: dai saponi ai tessuti di lana, dagli antigeni alimentari allo stress. Sono vari ad esempio i prodotti che irritano la cute degli atopici come il contatto diretto con tessuti in lana o sintetici, detergenti aggressivi come i saponi comuni. Sono consigliati invece, soprattutto per i bambini, prodotti specifici per la detersione (oli da bagno) e quotidianamente creme lipidizzanti ed emollienti. Per la diagnosi di solito ci si affida alla clinica dove il prurito accompagna la pelle ruvida e secca. Ma è necessario essere accurati perché in alcuni pazienti la dermatite atopica può essere confusa con altre patologie, come scabbia, micosi o linfomi cutanei. In questi casi è necessario procedere a diagnosi differenziali e indagini diagnostiche strumentali quali la biopsia cutanea. L’iter terapeutico prevede l’eventuale diagnosi anche di dermatiti da contatto, orticaria da contatto e infezioni cutanee. C’è da ricordare comunque che nel 70-80% dei pazienti si evidenzia una positività dei test cutanei, accompagnati o meno a quelli del sangue (Rast o Fast), per i vari e più comuni allergeni soprattutto alimentari. La dermatite atopica è una malattia con un forte impatto sul paziente e la famiglia, poiché è caratterizzata da lesioni cutanee arrossate ed escoriate. Il prurito soprattutto nelle fasi acute mette a rischio il sonno e la psiche del malato, che è vittima di un insopprimibile bisogno di grattarsi. Ciò condiziona la vita di tutti i giorni, il rendimento sul lavoro o quello scolastico. La patologia ha un andamento cronico-recidivante, che vede riacutizzazioni in corrispondenza della primavera e tende a regredire nel periodo estivo. L’ ipereattività della pelle rende il paziente sensibile al contatto con i detergenti (shampoo o sapone) o con l’acqua. Le fasi acute lasciano solitamente segni riconoscibili sulla pelle dei pazienti, quali pelle secca o zone di cute più chiare. La malattia si manifesta spesso in pazienti portatori essi stessi o in familiari con atopie respiratorie come asma bronchiale e rinite allergica. Sviluppare la patologia significa rischiare di esser coinvolto nella cosiddetta “marcia atopica”, che prevede l’insorgenza, dopo la dermatite atopica, di asma e rinite. L’iter terapeutico prevede l’eventuale diagnosi anche di dermatiti da contatto, orticaria da contatto e infezioni cutanee. Le terapie. Ora per la cura di questa malattia c’è una novità che arriva da uno studio multicentrico europeo - Control Study - pubblicato sulle prestigiose riviste scientifiche Allergy e British Journal of Dermatology on line - svolto su 267 pazienti in eta’ pediatrica dai 2 ai 16 anni e 257 adulti che ha dimostrato l’efficacia di un unguento– tacrolimus - nel tenere sempre sotto stretto controllo la dermatite atopica bloccandone i sintomi prima ancora che si manifestino con due sole applicazioni locali alla settimana. La novità importante è nel nuovo impiego di tacrolimus un immodulatore topico già disponibile da alcuni anni nel nostro Paese, ma che ora può essere usato più efficacemente. Sono disponibili da poco due studi multicentrici controllati in doppio cieco (Control Study Pediatrico) (Control Study Adulti) che hanno investigato l’efficacia del tacrolimus unguento nel controllare la dermatite atopica in maniera “proattiva”, il che significa che in uno dei due gruppi, il tacrolimus unguento è stato somministrato con scadenza regolare anche in assenza di sintomi, mentre il gruppo di controllo usava solo il placebo. Entrambi i gruppi erano autorizzati ad impiegarlo nel caso di peggioramento della malattia . Lo studio pediatrico ha seguito 267 pazienti in età pediatrica dai 2 ai 15 anni trattati con tacrolimus unguento 0. 03%. In modo proattivo e cioè applicato due volte alla settimana per 12 mesi Il secondo ha invece analizzato 257 pazienti adulti che hanno applicato il tacrolimus unguento 0,1%. Due volte alla settimana per 12 mesi analogamente allo studio sui bambini e adolescenti . Questi studi hanno, in un certo senso, rivoluzionato l’approccio terapeutico della dermatite atopica. Mentre, fino ad ora, si aspettava la fase acuta della malattia per passare al contrattacco (strategia “reattiva”), gli studi citati mostrano chiaramente che una terapia bisettimanale di mantenimento è capace di ritardare l’insorgenza di una recidiva. Ma ci sono ancora due buone notizie: la prima è che la tollerabilità e gli effetti collaterali (minimi) sono eguali nei due gruppi; la seconda è che il gruppo che ha usato tacrolimus in maniera “proattiva” ha consumato meno quantità di farmaco rispetto a quello che lo ha usato in maniera “reattiva”. La filosofia che ha spinto i ricercatori americani ed europei ad impiegare questi schemi innovativi per la cura della dermatite atopica è, in fondo, la stessa che ha ispirato la moderna cura dell’asma bronchiale. Nella dermatite atopica, la patologia è cronicamente presente anche in assenza di sintomi. Il trattamento va pertanto effettuato per tutto il periodo in cui si ritiene a ragione che la malattia sia attiva che andrebbe, ovviamente, individualizzato e contestualizzato all’ epidemiologia che ci interessa (in Italia la dermatite atopica si fa vedere sostanzialmente da ottobre a giugno per recedere, almeno in parte, nella stagione estiva). La recente introduzione dei farmaci immunomodulatori topici ai quali appartiene tacrolimus con una potente attività antinfiammatoria e un minimo assorbimento percutaneo, che garantisce sicurezza e tollerabilità per l’uso prolungato , ha già rappresentato una svolta importante nella cura della malattia perché consente di limitare o eliminare il ricorso ai “vecchi” cortisonici con effetti collaterali sull’organismo e sulla pelle- aumento della fragilità e assottigliamento cutanea e teleangectasie . Tacrolimus unguento è formulato in due concentrazioni allo 0,03% per i bambini con età superiore a 2 anni e allo 0,1% per i ragazzi dopo i 16 anni e adulti . E’ indicato per le forme moderate e severe della patologia, che nel loro insieme ´coprono´ l´ 80% di tutti i casi. Può essere applicato senza problemi sul viso e sul collo e nei bimbi nella zona perigenitale (quella del pannolino ) aree delicate e sensibili di difficile gestione con le creme cortisoniche Prodotti di supporto come creme lipidizzanti ed emollienti specifici, consigliati dal dermatologo, migliorano i risultati. La cura della pelle è fondamentale, dato che se diviene secca, è più reattiva e si infiamma facilmente. Cortisonici per uso locale. Rappresentano la terapia di riferimento per l’eczema atopico per ridurre l‘infiammazione e il prurito nelle fasi acute e in quelle croniche della malattia. È preferibile ricorrere a quelli di nuova generazione (a più bassa potenza) e riservare l’uso dei tradizionali (ma più a rischio di effetti collaterali) come trattamento di seconda scelta. Gli effetti collaterali di questi farmaci che si manifestano soprattutto sul viso, nelle pieghe cutanee e nella zona del pannolino (aree queste con un minor spessore cutaneo e quindi con un maggior assorbimento del farmaco) sono : atrofia cutanea, teleangectasie, difficoltà alla cicatrizzazione, assorbimento sistemico. Da non usare quindi in zone delicate come volto, palpebre e l’area perigenitale. La terapia con steroidei deve inoltre essere sospesa gradualmente: una sua immediata interruzione può innescare il cosiddetto “effetto rebound” con un peggioramento dell’eczema . Cortisonici per via sistemica (orale, intramuscolare, endovenosa) indicati solo a casi più gravi che non reagiscono alle altre terapie con un’elevata componente infiammatoria e con lesioni estese in oltre il 20% della superficie del corpo. Gli effetti collaterali sono rebound (peggioramento) alla sospensione. Antistaminici vengono spesso usati per sedare il prurito che si accompagna alla malattia. Immunosoppressori e farmaci biologici ad uso sistemico sono invece indicati nei malati che non rispondono alle terapie convenzionali . Fototerapia. Le radiazioni Uv (ultraviolette) hanno un effetto benefico sulla pelle atopica, che migliora con l’esposizione solare nella maggior parte dei casi. L’approccio fototerapico alla patologia negli anni si è arricchito di nuovi strumenti, e si avvale di raggi Uvb e Uva a banda stretta e larga, con o senza aggiunta di farmaci. I raggi solari sono da sempre un rimedio naturale per la nostra pelle. La fototerapia è in grado di riprodurne gli effetti positivi, riducendone i rischi. Evidenze scientifiche ne confermano l’efficacia e attualmente la ricerca è rivolta all’identificazione di possibili sostanze aggiuntive per potenziare i raggi Uv e ridurre la dose cumulativa di esposizione. Le ultime scoperte: proteasi e defensine. Le ricerche scientifiche internazionali si stanno concentrando sul loro ruolo nella D A per la messa a punto di nuove molecole in grado di bloccare le proteasi e aumentare la presenza di difesine nei pazienti affetti dalla malattia per combatterla su più fronti. Vari studi hanno recentemente dimostrato che nella pelle dell’atopico, le proteasi, particolari enzimi deputati a mantenere nella cute sempre il suo giusto spessore, (le cellule della pelle si formano continuamente a partire dalle cellule basali grazie alla continua riserva di cellule staminali cutanee presenti se non ci fossero le proteasi, la pelle continuerebbe a prodursi all’infinito ispessendosi sempre di più) si attivano prima del dovuto col risultato che la pelle si “sbriciola” precocemente rendendo la barriera cutanea meno efficiente. Le proteasi sono inoltre sensibil al ph del cute questo spiega perché i saponi aggressivi a ph alcalino sopra 7 possono attivarle ulteriormente e aggravare il danno alla pelle. Altri studi hanno invece evidenziato nella D A una carenza di defensine, peptidi antimicrobici che difendono la pelle dai germi che continuamente tentano di invaderla. La carenza di queste sostanze che costituiscono la cosiddetta immunità innata determina spesso frequenti attacchi batterici come lo stafilococco aureo che causa infezioni, impetigine , ascessi cutanei e riacutizzazioni della malattia. Regole, accorgimenti e stili di vita . Lavarsi con detergenti a pH 5,5 e applicare sempre creme lipidizzanti ed emollienti, indossare indumenti di cotone o di lino liscio, evitando oltre la lana anche le fibre sintetiche e quelle ruvide Evitare il contatto con sostanze chimiche sensibilizzanti ,detersivi ,prodotti per la pulizia solventi soprattutto se la D A è localizzata alle mani ,divani e letti con cuscini di piume , tappeti , lavoro fisico eccessivo ,ambienti surriscaldati, esposizione al freddo e brusche variazioni di temperatura, cibi irritanti come pomodoro,parmigiano,agrumi che possono provocare un´irritazione della zona intorno alla bocca . I soggiorni ad alta quota eserciterebbero un influsso positivo sulla sintomatologia, (gli acari infatti non sopravvivono oltre i 1200 metri) . Nell’80% dei casi poi periodi al mare giovano ai pazienti. Utile anche il training autogeno, perché lo stress può riacutizzare la malattia. Infine lo sport: sono preferibili quelli che non causano forti sudorazioni (si irrita la pelle), particolarmente consigliato l’acquagym e il nuoto. La Scuola dell’Atopia diretta dal Professor Carlo Gelmetti segna l’ avvio anche nel nostro Paese di un nuovo approccio terapeutico globale alla dermatite atopica in età pediatrica. Sviluppato dai massimi esperti europei del settore, si basa sulla prevenzione, sull’educazione del bambino e dei suoi familiari -con una serie di incontri periodici -e su un trattamento terapeutico multidisciplinare - dermatologi, pediatri, allergologi, psicologi, oftalmologi -con l’obiettivo di curare la patologia, ma anche la qualità di vita dell’atopico e della sua famiglia. Il progetto Scuola dell’Atopia già esistente da alcuni anni in diversi Paesi europei nasce sull’efficacia di un’educazione terapeutica che si traduce in notevoli benefici per il paziente che migliora la gestione della sua malattia, per la collettività che riduce i costi, per i curanti che evitano il fallimento terapeutico. Uno studio recente pubblicato dal gruppo tedesco su pazienti con dermatite atopica che hanno seguito la Scuola dell’Atopia mostra un miglioramento obiettivo della malattia in tutte le fasce di età e un miglioramento della qualità di vita dei genitori del gruppo che ha seguito il corso. Www. Eczematopico. It . |
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