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Notiziario Marketpress di
Lunedì 02 Ottobre 2006 |
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DAL XXX CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI URODINAMICA (SIUD LA CURA DELLE PIU’ DIFFUSE MALATTIE URINARIE IN ITALIA : L’INCONTINENZA URINARIA E LA SINDROME DELLA VESCICA IPERATTIVA
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Roma, 2 ottobre 2006 - Dal Xxx Congresso Nazionale della Società Italiana di Urodinamica (Siud) tutte le forze in campo - innovazioni della ricerca medico- scientifica e avanzate tecnologie per un unico obbiettivo la cura delle piu’ diffuse malattie urinarie in Italia: l’incontinenza urinaria e la sindrome della vescica iperattiva, che riguardano nel nostro Paese circa 5 milioni di persone (oltre 200 milioni nel mondo) anche in giovane età – l’enuresi , (la pipi’ a letto) colpisce 1 bambino su 10 Riabilitazione perineale , farmaci sempre più specifici e mirati - solifenacina - , infiltrazioni locali di acido ialuronico e il “new entry “ botulino, nuove tecniche di chirurgia mininvasiva - Tension freee Vaginal Tape ( Tvt) ,Sovra Pubic Arc (Sparc) Trans-obturator Tape (Tot) e dall’ high - tech : pacemaker , sfinteri artificiali e neuromodulazione Per i bimbi: training vescicale e terapie soft “L´incontinenza urinaria”, spiega il professor Francesco Pesce, Presidente Siud, responsabile Unità Operativa Complessa di Neuro – Urologia, Cpo Ospedale di Roma- Ostia, “ consiste nell´emissione involontaria di urina , si distingue in due forme : sindrome della vescica iperattiva dovuta a contrazioni involontarie della vescica e caratterizzata dall´improvviso e irrefrenabile bisogno di urinare più volte durante il giorno e la notte che colpisce entrambi sessi senza distinzioni e la forma da sforzo ( Ius) che interessa maggiormente le donne - oltre 3 milioni di italiane - diretta conseguenza di gravidanze parti e menopausa dove un colpo di tosse, una risata o il semplice sollevamento di una borsa causano fughe di urina “L´incontinenza urinaria” dice il professor Sandro Sandri , direttore Urologia e Unità Spinale Ospedale di Magenta, colpisce ora sempre di più anche l’uomo (In Italia circa il 30 % dei casi complessivi di incontinenza urinaria- 9% della popolazione maschile e 17% di quella femminile) . L’incontinenza urinaria nell’uomo è conseguente a interventi alla prostata (ipertrofia prostatica e tumore alla prostata) e causata dall’ indebolimento dello sfintere (muscolo a forma di anello che funziona da "rubinetto ") che collega la vescica all´uretra” . “Altra forma”, dice il professor Giulio Del Popolo “è l´incontinenza urinaria di origine neurogena ( legata a sclerosi multipla , parkinson , alzheimer , lesioni midollari da trauma )”. “Nonostante la diffusione del disturbo” , sottolinea Pesce, “ che incide pesantemente sulla qualità della vita con ansia, depressione, isolamento e problemi sulla sessualità, solo il 25 % dei malati , vincendo imbarazzo e vergogna , si rivolge al medico per affrontare e risolvere la malattia con i vari ed efficaci trattamenti ora a disposizione”. Le cure per l’incontinenza urinaria . “La riabilitazione perineale”, spiega Pesce ,”è indicata dalle ultime linee-guida dell’International Continence Society come primo approccio terapeutico per l’ incontinenza urinaria a tutti i livelli ,secondo i risultati di un recente studio italiano, raggiunge il 70 % di guarigione. Farmaci sempre più specifici e mirati: la terapia farmacologica per la sindrome della vescica iperattiva” si basa su farmaci antimuscarinici (o anticolinergici), i più usati sono l’ossibutinina, il trospio, la tolterodina ai quali si aggiunge ora la solifenacina , in commercio in Italia da un anno, caratterizzata da una maggior efficacia e tollerabilità - l’80% dei pazienti rimane in terapia per più di un anno. Le iniezioni intrauretrali a base di sostanze chieste in prestito alla chirurgia estetica : collagene ,acido ialuronico e il new entry botulino raggiungono un’efficacia del 70-80% . La nuove tecniche chirurgiche mininvasive - Tension freee Vaginal Tape ( Tvt) ,Sovra Pubic Arc (Sparc) Trans-obturator Tape - prevedono invece l´applicazione di sling – retine - in prolene poste intorno alll´uretra e risolveno il disturbo nell´80-85%. Rispetto ai ´vecchi´ interventi invasivi (come la colposospensione ) che richiedono un taglio sull´addome, l´anestesia generale, ricovero e convalescenza prolungati, i nuovi trattamenti, a totale carico del Ssn, si possono effettuare in day hospital, in anestesia locale con un ritorno alle normali attività entro una settimana”. “Le nuove cure per l’uomo : Invance made in Usa giunta recentemente in Italia, “ continua Sandri, “ utilizza anche nell’uomo sling- retine in prolene - posizionate al di sotto dell’uretra bulbare simile a quella collaudata da tempo con successo nella donna . Attraverso una piccola incisione al di sotto dello scroto) la rete viene ancorata nelle branche discendenti del pube impedendo così fughe di urina con percentuali di successo del 75 %. L’high tech entra in sala operatoria con lo sfintere artificiale Ams 800 indicato nei i casi più gravi di incontinenza urinaria , provocati da danni allo sfintere urinario (conseguenti a prostatectomie radicali) che impediscono la chiusura dell´uretra con conseguenti perdite di urina , consente all’80-90% dei pazienti di riacquistare la continenza. “Lo sfintere artificiale è un dispositivo” , spiega Sandri , “ che attraverso il posizionamento di una cuffia gonfiabile intorno all´uretra, ripristina la normale funzionalità dello sfintere e la continenza - aprendo e chiudendo l´uretra sotto il controllo del paziente e cioè al momento di svuotare la vescica” Per le forme lievi si ricorre alla riabilitazione perineale , ai farmaci anticolinergici alle iniezioni periuretrali di sostanze di “espansione”(collagene, silicone, acido ialuronico) con nei casi più gravi l´impianto di uno sfintere artificiale consente all’ 90% dei pazienti di riacquistare la continenza”. “Per le forme neurogene”, aggiunge il professor Del Popolo. “ c’è infine la neuromodulazione sacrale - una sorta di ´pacemaker´ applicato sull´osso sacro´´ Qualità della vita. “L’incontinenza urinaria”, sottolinea Pesce , incide pesantemente sulla qualità della vita con ansia , depressione , tendenza a isolarsi e a evitare i rapporti interpersonali per il timore di non riuscire a controllare la vescica e di emanare cattivi odori, molte persone limitano i propri spostamenti quotidiani ai soli luoghi e percorsi in cui conoscono la collocazione dei servizi igienici ("mappatura delle toilette"), riducono l´assunzione di liquidi, svuotano preventivamente la vescica ogni volta che si puo´, col risultato che nel tempo quest´ultima impara a ´contenere´ sempre meno´´, indossano assorbenti ed evitano l´intimità sessuale. Secondo una ricerca europea su 500 donne con vescica iperattiva la mancanza di controllo della vescica con inadeguatezza fisica ed emotiva abbatte il desiderio e l’attività sessuale della coppia e addirittura a evitare una relazione sentimentale”. “L’enuresi notturna”, spiega il professor Mario de Gennaro, direttore urologia pediatrica, Ospedale Bambino Gesù, Roma,” più frequente nei maschi (3 a 1), nei bimbi con stipsi e nelle bambine con cistite (70%) e in quelli col sonno profondo (90%), riguarda il 27% dei bambini di 4 anni, il 10- 15% a 5-7 anni, il 6-7% a 9-10 anni, il 3% a 12 anni e 1 - 2% a 18 anni. Nella maggior parte dei casi, si risolve con la crescita e permane nell’1 - 2% degli adolescenti e lo 0,5% degli adulti. Le terapia : training vescicale , farmaci specifici per cui sono necessarie nuove ricerche (i bambini sono ‘orfani’ di farmaci). Per le altre cause di incontinenza, nuove tecniche chirurgiche mininvasive, la neurorologia e la uroriabilitazione pediatrica possono rendere il bambino autonomo a gestire il suo problema”. I costi . Recenti stime indicano che il costo globale dell’incontinenza urinaria nel nostro Paese è di circa 600 milioni di euro all’anno, 500 euro l’anno per la collettività mentre il paziente spende in media 400 euro all’anno - in Italia infatti tutti farmaci anti- incontinenza sono in fascia C, completamente a carico dei pazienti - i pannoloni sono invece rimborsati dal Ssn. “Tra gli obbiettivi più urgenti della Siud”, afferma Pesce, “ c’è la rimborsabilità dei farmaci anti – incontinenza. Se pannoloni e cateteri sono rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale, la terapia farmacologica è a totale carico dei pazienti. La Siud chiede quindi che il Ssn riconsideri la questione, per consentire a tutti i pazienti le opzioni terapeutiche migliori´´. Un cambiamento che oltre a ridare dignità al paziente ridurrebbe le spese per i pannoloni, ma anche quelle dovute alle giornate lavorative perse per colpa dell’incontinenza Ci auguriamo che la sensibilità verso le donne dimostrata dal Ministro della Salute Livia Turco con l’introduzione dell’anestesia epidurale nel parto prosegua anche nell’assistenza post parto con la rieducazione perineale per prevenire l’incontinenza urinaria da sforzo. Circa la meta´ delle donne che partoriscono per via naturale riporta infatti dei danni ai muscoli pelvici e il 20% di loro ha bisogno di cure specifiche. In Francia la riabilitazione viene erogata a tutte le neomamme´´ Dal Xxx Congresso Nazionale della Società Italiana di Urodinamica (Siud) tutte le forze in campo - innovazioni della ricerca medico- scientifica e avanzate tecnologie per un unico obbiettivo la cura delle piu’ diffuse malattie urinarie in Italia : l’incontinenza urinaria e la sindrome della vescica iperattiva riguardano nel nostro Paese circa 5 milioni di persone (oltre 200 milioni nel mondo) anche in giovane età – l’enuresi , (la pipi’ a letto) colpisce 1 bambino su 10 Riabilitazione perineale , farmaci sempre più specifici e mirati - solifenacina - infiltrazioni locali di collagene, silicone, acido ialuronico e il “new entry “botulino, nuove tecniche di chirurgia mininvasiva e dall’ high - tech pacemaker vescicali , sfinteri artificiali e neuromodulazione. “L´incontinenza urinaria”, spiega il professor Francesco Pesce, Presidente Siud, responsabile Unità Operativa Complessa di Neuro – Urologia, Cpo Ospedale di Roma- Ostia, “ consiste nell´emissione involontaria di urina , si distingue in due forme : sindrome della vescica iperattiva dovuta a contrazioni involontarie della vescica e caratterizzata dall´improvviso e irrefrenabile bisogno di urinare più volte durante il giorno e la notte che colpisce entrambi sessi senza distinzioni e la forma da sforzo ( Ius) che interessa maggiormente le donne - oltre 3 milioni di italiane - diretta conseguenza di gravidanze parti e menopausa dove un colpo di tosse, una risata o il semplice sollevamento di una borsa causano fughe di urina Queste due forme rappresentano insieme quasi il 90% di tutti i casi. In particolare, l´incontinenza da sforzo si manifesta in forma pura nel 56,7% di tutte le donne incontinenti, mentre in un altro 20,5% si presenta in associazione a quella da urgenza. La sindrome della vescica iperattiva”, o forma da urgenza frequenza si manifesta con improvviso e irrefrenabile bisogno di urinare, diurno e notturno, con o senza fughe di urina. Secondo la definizione dell’International Continence Society, la sindrome è caratterizzata da urgenza minzionale, solitamente associata a frequenza e a nicturia, con o senza incontinenza urinaria, senza che siano presenti infezioni delle vie urinarie o altre patologie note . Il problema è emergente spesso superiore a patologie molto diffuse come asma e diabete e interessa nel nostro Paese oltre 2 milioni di persone uomini e donne - senza risparmiare i più giovani. La sua prevalenza, simile nei due sessi, aumenta con l’età, ed è quindi destinata a crescere col progressivo invecchiamento della popolazione . La gravità e la natura dei sintomi sembrano differire nei due sessi. La diversa anatomia dell’apparato genitale, infatti, fa sì che la sindrome della vescica iperattiva si manifesti soprattutto come incontinenza da urgenza più nelle donne che negli uomini. I trattamenti : Riabilitazione perineale , aiuta a inibire la contrazione della vescica contraendo i muscoli del pavimento pelvico , ridurre la necessità di urinare ogni 3-4 ore e ad imparare a sopprimere, o a ignorare, il desiderio di urinare, aumentando gradualmente gli intervalli di tempo tra le minzioni. I farmaci : il trattamento attuale della vescica iperattiva si basa , principalmente su farmaci antimuscarinici (o anticolinergici). I più largamente usati sono l’ossibutinina, il trospio la tolterodina ai quali si aggiunge ora la solifenacina. In commercio in Italia da un anno, caratterizzata da una maggior efficacia e tollerabilità - l’80% dei pazienti rimane in terapia per più di un anno. “Il Pacemaker della vescica” continua Pesce “prevede - un piccolo elettrodo (collegato a un pacemaker ) che eroga corrente elettrica viene inserito nel retto del paziente vicino al nervo che controlla la funzionalità vescicale. Chirurgia vescicale usata nei casi in cui altri trattamenti sono falliti. L’approccio tradizionale, cui si fa sempre meno ricorso, consiste dall’ampliamento della vescica con un tratto di intestino, aumentandone la capacità e riducendo la frequenza delle minzioni. Botulino. L’ iniezione di tossina botulinica nella parete vescicale tramite un cistoscopio è’ un approccio alternativo, minimamente invasivo Questa metodica è stata introdotta solo recentemente e non ne sono ancora conosciuti gli effetti a lungo termine” L´incontinenza urinaria da sforzo “,dice il professor Pesce , ” si manifesta con la perdita involontaria di urina in seguito a un improvviso aumento della pressione intra addominale che si verifica in seguito a uno sforzo fisico anche minimo come tossire, ridere sollevare una borsa e riguarda in Italia oltre 3 milioni di donne dai 25 anni in su . La donna è maggiormente colpita rispetto all’uomo perché i tessuti e i muscoli del perineo coinvolti nella minzione subiscono dei traumi come per esempio quello causato dal parto e dalle trasformazioni fisiologiche della menopausa. L´incontinenza urinaria da sforzo colpisce dal 23 al 50% delle gravide e nella maggior parte dei casi tende a risolversi spontaneamente dopo i primi mesi dal parto divenendo permanente in circa il 20% dei casi, aumenta con la parità e, in primipare che partoriscono per via vaginale. In considerazione di ciò la necessità di attuare strategie di prevenzione e recupero delle complicazioni perineali del parto. I principali fattori di rischio dell’Ius sono l’età avanzata, predisposizione individuale, obesità, menopausa, numero di gravidanze ed eventuali problemi legati al parto. Il sovrappeso (con un Bmi superiore a 25) aumenta di 2 volte e mezzo la probabilità di sviluppare il disturbo. Ma ad esserne colpite sono anche le donne giovani che si sottopongono a sforzi fisici intensi o svolgono lavori pesanti sottoponendo a veri e propri stress i muscoli del perineo. Nella maggior parte dei casi il disturbo è comunque conseguente a problemi legati al parto. Le pluripare o le donne che hanno avuto parti in cui si è reso necessario l´uso di forcipe o ventose, sono infatti le più colpite Anche un peso del bambino alla nascita superiore a 3,7 Kg può causare danni perineali , Infine la carenza ormonale della menopausa, provoca oltre un´alterazione del trofismo della muscolatura perineale e uretrale, anche una diminuzione della vascolarizzazione che altera la funzione delle basse vie urinarie. Nell’uomo l’incontinenza urinaria si verifica spesso a seguito di interventi per patologie prostatiche. ” La diagnosi . “La diagnosi”, prosegue il professor Pesce “ si effettua sulla base dei sintomi, dell’esame obiettivo, esame urine, diario minzionale, esame della funzionalità vescicale. ” Sintomi: urgenza con o senza incontinenza da urgenza normalmente accompagnata da pollachiuria ( frequenza ) e nicturia ( bisogno di urinare più volte durante la notte ). Esame obiettivo: l’ ispezione dei genitali esterni e la palpazione dell’addome, pelvi, genitali interni e retto permette di individuare affezioni, come prolasso genitale stipsi, tumori, aumentato volume della prostata che possono causare o complicare l’incontinenza). Esame urine: individua eventuali infezioni delle vie urinarie, sanguinamenti nel tratto urinario, un elevato livello di glucosio ( diabete ) . Diario minzionale: è uno strumento semplicissimo e serve per valutare la frequenza con cui le persone: bevono, svuotano la vescica (frequenza), registrano perdite involontarie di urina (incontinenza) hanno bisogno di alzarsi di notte per urinare (nicturia) e di misurare la quantità di urina eliminata nel corso delle 24 ore”. Test urodinamici , “sono indicati per valutare la funzionalità vescicale e potrebbero includere un esame per misurare: la quantità di liquido che la vescica può contenere (cistometria)e la velocità alla quale esce l’urina dalla vescica (uroflussometria) Questi esami possono contribuire ad escludere altre cause inerenti a problemi urinari . È importante escludere altre condizioni morbose che coinvolgono la vescica come, ad esempio, infezioni urinarie, calcoli urinari, malattie neurologiche e tumori”. Le terapie Riabilitazione perineale - Le attuali linee-guida dell’ l’International Continence Society indicano la riabilitazione perineale come prima misura terapeutica per la incontinenza urinaria a tutti i livelli. “La ginnastica del perineo”, spiega il professor Pesce , “ che è costituito da vulva, vagina e ano-retto e da diversi muscoli (il più importante è l’elevatore dell’ano) , e legamenti che servono da sostegno per gli organi uro genitali, È indicata per la prevenzione e/o trattamento dell’ incontinenza urinaria da sforzo, e da urgenza; ma anche prolasso genitale di grado lieve, incontinenza fecale;miglioramento della qualità della vita sessuale , dolore pelvico cronico Le percentuale di guarigione o di notevole miglioramento,secondo un recente studio italiano che ha coinvolto 400 donne sono del 70 % . I vantaggi della rieducazione perineale sono la semplicità, il basso costo , l’assenza di effetti collaterali (rappresenta quindi un’efficace soluzione nei casi in cui l’intervento chirurgico è sconsigliato o indesiderato) e il non pregiudicare ulteriori trattamenti terapeutici”. Il costo del trattamento è quello del ticket previsto dal Sistema Sanitario Nazionale per cui un ciclo di 10 – 20 sedute costa 35 euro e può essere richiesto più volte durante l’anno. Le tecniche riabilitative sono rappresentate principalmente dalla Chinesiterapia Pelvi–perineale (Cpp) che utilizza semplici esercizi che coinvolgono il pavimento pelvico si basati sul fatto che la contrazione volontaria ripetuta di questi muscoli migliora il loro tono a riposo e la loro contrazione durante gli aumenti della pressione intra addominale, come in caso di tosse o sotto sforzo. Soprattutto nelle donne la prima arma per combattere l´incontinenza urinaria, specie quella da sforzo, e´ la ginnastica ´ad hoc´. ´´Rieducativa quando il problema e´ gia´ presente, ma anche preventiva´´ con semplici esercizi che andrebbero tramandati da madre a figlia e insegnati a scuola. Dovremmo addestrare gli insegnanti, le ostetriche e i ginecologi - e´ convinto l´esperto - Circa la meta´ delle donne che partoriscono per via naturale riporta un danno ai muscoli pelvici e il 20% di loro ha bisogno di cure specifiche come già avviene in Francia dove la riabilitazione viene erogata a tutte le neomamme´´ “Le altre tecniche riabilitative”, continua il professor Pesce “sono : Biofeedback - attraverso delle sonde vaginali collegate ad apparecchi (monitor ) che, traducono la contrazione muscolare in segnali acustici, visivi o grafici, proporzionali all´intensità della contrazione stessa la donna ha la possibilità di verificare in modo continuo ed istantaneo e interagire quindi sugli esercizi di contrazione muscolare svolgendoli in modo corretto, Stimolazione elettrica funzionale (Sef): sfrutta la depolarizzazione delle fibre nervose tramite corrente elettrica per determinare la contrazione della fibra muscolare striata (Sef indiretta) o la contrazione delle fibre muscolari per mezzo di corrente elettrica applicata direttamente sul muscolo (Sef diretta). Il sito di stimolazione nella donna è quello intravaginale (stimolazione diretta) poiché è indispensabile stimolare il nervo pudendo contemporaneamente al muscolo. Coni vaginali. Quasi sconosciuti in Italia, in Francia e in America sono molto usati e vengono venduti in kit da 5 coni da 20 a 70 grammi - . Si inizia con il più leggero per arrivare a quello più pesante . La donna lo colloca in vagina e lo trattiene contraendo i muscoli perineali questo semplice ausilio praticato ogni giorno irrobustisce il piano muscolare che avvolge il canale uretrale”. La Nuova Chirurgia Mininvasiva - “La terapia chirurgica”, dice il professor Pesce, “indicata per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo (Ius) , si avvale oggi di tecniche mini-invasive che prevedono l’inserimento per via vaginale o dal forame otturatorio che si raggiunge con una piccola incisione nel solco inguino-femorale (e quindi su entrambe le radici delle cosce) di una retina (sling) di prolene ( materiale sintetico biocompatibile) che viene posizionato come un’amaca sotto la porzione mediana l’uretra. In questo modo si sostiene l’uretra durante gli sforzi (tossire, ridere sollevare una borsa) che causano un aumento della pressione addominale e si ripristina il suo fisiologico e normale funzionamento. Rispetto ai ´vecchi´ interventi invasivi (come la colposospensione ) che richiedono un taglio sull´addome, l´anestesia generale, ricovero e convalescenza prolungati, i nuovi trattamenti con percentuali di successo dell’ 80- 90%, a totale carico del Ssn, si possono effettuare in day hospital, in anestesia locale con un ritorno alle normali attività entro una settimana”. Tension free Vaginal Tape (Tvt) “ E una collaudata tecnica chirurgica minvasiva per la Ius” spiega Pesce ” in cui è prevista l´introduzione, per via vaginale, di una sling - benderella - in prolene (un particolare materiale plastico biocompatibile ) che viene collocata , senza metterla in tensione, come un’amaca intorno alla porzione mediana dell´uretra. La benderella non viene fissata né in regione sottouretrale ne è a livello della parete addominale in quanto il suo posizionamento è garantito dalle caratteristiche stesse del materiale che fanno sì che rimanga nella posizione in cui viene posta ripristinando così il fisiologico e normale funzionamento dell´uretra e bloccando le fughe di urina. L’intervento della durata di circa 20 minuti si può effettuare in anestesia locale o locoregionale e consente da parte del chirurgo di verificare durante l’intervento la continenza: alla paziente viene chiesto di tossire per porre nella giusta tensione la benderella in modo che non eserciti alcuna tensione in condizioni di riposo, assicurando invece una sufficiente pressione di chiusura uretrale durante la tosse o altre manovre che determinino un aumento della pressione addominale “. Sovra Pubic Arc (Sparc) “È una nuova tecnica chirurgica messa punto da uroginecologi americani” continua Pesce , “per ridurre il rischio di lesioni vascolari maggiori, neurologiche e intestinali. In questo caso la retina viene collocata “senza tensione” intorno alla porzione mediana dell´uretra attraverso un percorso diverso e cioè dal pube all’uretra. ” Trans-obturator Tape sono metodiche mininvasive di sostegno sottofasciale importate recentemente dalla Francia per l’ incontinenza urinaria femminile da sforzo dovuta a ipermobilità uretrale e/o deficienza sfinterica intrinseca. “La procedura” , ricorda lo specialista, “ è sempre simile quella della Tvt con una variante: l´introduzione della benderella in polipropilene avviene dal forame otturatorio , attraverso un’ incisione praticata nel solco inguino –femorale (e quindi su entrambe le radici delle coscie)”. Questo consente di ridurre al minimo il rischio di lesioni alla vescica, all’intestino o ai vasi principali”. “Altre innovative tecniche”, prosegue il professore “si basano sulle iniezioni intrauretrali (nella parete dell’uretra, il canale che collega la vescica con l’esterno e permette la fuoriuscita dell’urina) di sostanze che hanno lo scopo di aumentare la resistenza all’emissione involontaria di urina. Le sostanze utilizzate sono collagene, acido ialuronico, le stesse impiegati anche in medicina estetica. Si tratta di interventi semplici, di breve durata, che spesso non richiedono ricovero, possono essere svolti in ambulatorio, in anestesia locale con una pomata anestetica e sono esenti da complicazioni, a fronte di percentuali di successo che si aggira intorno al 70-80% a due anni. Garantiscono risultati meno duraturi di quelli ottenibili con le tecniche chirurgiche ma ,vista la semplicità possono essere ripetuti nel tempo. ” Pace maker vescicali “Vi si ricorre” , precisa l’urologo romano, “nei casi refrattari alle terapie tradizionali e farmacologiche. Si tratta di veri e propri pacemaker (simili a quelli usati in cardiologia) E’ una terapia d’avanguardia che noi usiamo con risultati positivi del 60/70%. Per verificarne l’eventuale risposta positiva (non tutti i pazienti sono idonei ) si effettua un test di prova introducendo un microscopico elettrodo ai lati dell’emergenza dei nervi che arrivano alla vescica. L’elettrodo viene collegato a uno stimolatore esterno (delle dimensioni di un pacchetto di sigarette che consente di svolgere le normali attività quotidiane) in grado di monitorare l’attività minzionale regolata dal pace maker. Se i risultati positivi sono superiori al 50% si impianta ,in anestesia locale ,il pacemaker definitivo in una tasca sottocutanea (solitamente nella regione sovraglutea). L’incontinenza urinaria nell’uomo L´incontinenza urinaria, dice il professor Sandro Sandri , direttore Urologia e Unità Spinale Ospedale di Magenta, da sempre appannaggio del sesso femminile per cause anatomiche colpisce ora sempre di più anche l’uomo (In Italia circa il 30 % dei casi complessivi di incontinenza urinaria- 9% della popolazione maschile e 17% di quella femminile) . Conseguente a interventi alla prostata (ipertrofia prostatica e tumore alla prostata) e causata dall’ indebolimento dello sfintere (muscolo a forma di anello che funziona da "rubinetto ") che collega la vescica all´uretra. E’ un problema emergente che va affrontato con diagnosi accurate e terapie appropriate : riabilitazione perineale, farmaci anticolinergici , iniezioni periuretrali di sostanze di “espansione”(collagene, silicone, acido ialuronico) per le forme lievi , chirurgia per quelle più gravi Le varie tecniche chirurgiche del passato con risultati non sempre soddisfacenti e gravate da complicanze hanno spinto la ricerca a trovare nuove soluzioni. Invance made in Usa giunta recentemente in Italia utilizza anche nell’uomo sling in prolene posizionata al di sotto dell’uretra bulbare simile a quella collaudata da tempo con successo nella donna . Attraverso una piccola incisione del rafe mediano del perineo anteriore ( al di sotto dello scroto) la rete viene ancorata con delle viti in titanio inserite nelle branche discendenti del pube. La sling crea un piano di appoggio contro il quale viene a comprimersi l’uretra durante uno sforzo impedendo così la fuga di urina. La nuova tecnica della durata di circa 60 minuti è indicata per l’incontinenza maschile da sforzo può essere eseguita in anestesia spinale. Le percentuali di successo, ovvero di pazienti completamente asciutti, è del 75% . L’ high tech entra in sala operatoria con lo sfintere artificiale Ams 800 indicato per i casi più gravi di incontinenza urinaria , provocati da danni o lesioni a carico dello sfintere urinario (conseguenza di prostatectomie radicali per tumore alla prostata) , a seguito dei quali non è più possibile chiudere l´uretra con conseguenti perdite di urina , consente all’80-90% dei pazienti opportunamente selezionati di riacquistare la continenza. “Lo sfintere artificiale è un dispositivo” , spiega Sandri , “ che attraverso il posizionamento di una cuffia gonfiabile intorno all´uretra collegata ad un sistema idraulico che può essere azionato dall´esterno , ripristina la normale funzionalità dello sfintere e la continenza - aprendo e chiudendo l´uretra sotto il controllo del paziente e cioè al momento di svuotare la vescica” . Il trattamento, risultato della più avanzata tecnologia, - più di 100. 000 impianti nel mondo in 25 anni di continue innovazioni e modifiche ha dimostrato, secondo numerosi studi con follow-up fino a 131 mesi (per un totale di 2. 600 pazienti) sicurezza ed efficacia con un miglioramento della continenza superiore al 90%. 170. 000 pazienti trattati in 56 Paesi del mondo nel corso del 2005. Conseguenze sulla qualità della vita e sulla sessualità - “L´incontinenza urinaria” evidenzia il professor Pesce “incide pesantemente con l’aspetto sociale, psicologico, professionale, domestico, fisico e sessuale della vita di chi ne soffre. Può interferire con il sonno, il lavoro, i viaggi, l’attività sessuale, la vita di relazione e le interazioni sociali. Il timore di una fuga di urine può indurre le persone a modificare il proprio stile di vita con meccanismi di adattamento preventivo. Molte persone limitano i propri spostamenti quotidiani ai soli luoghi e percorsi in cui conoscono la collocazione dei servizi igienici (la cosiddetta "mappatura delle toilette"), e sviluppano comportamenti compensatori per far fronte alla situazione e ridurre l’impatto negativo dei sintomi come bere di meno, limitare l’apporto di liquidi, soprattutto di tè e caffè , localizzare la toilette più vicina, svuotare la vescica preventivamente ogni volta che si presenta la possibilità di andare in bagno con la conseguenza che nel tempo la vescica ‘impara’ a contenere una quantità sempre minore di urina. , evitano l´intimità sessuale e indossano assorbenti o pannoloni. Un impegno che, dal punto di vista psicologico, può diventare tanto gravoso quanto difficile da sopportare. Ecco allora che al disturbo si associano stati depressivi (che regrediscono con la risoluzione del problema), perdita di autostima (legata alla rinuncia di attività gratificanti e all´aggravarsi del problema), apatia, senso di colpa e negazione che finiscono col cronicizzare il problema anziché favorirne la risoluzione. In realtà chi soffre di incontinenza urinaria si vergogna dei propri sintomi e impedisce a chiunque altro di occuparsene, Particolarmente critiche possono essere le conseguenze del disturbo sulla vita sessuale . Sessualità e capacità di controllo della vescica ( l´orgasmo si accompagna talvolta all´emissione di piccole quantità di urina) causano inadeguatezza fisica ed emotiva che può portare alla rinuncia della vita sessuale e addirittura a evitare una relazione sentimentale. Secondo una recente ricerca che coinvolto 400 donne affette da vescica iperattiva svolta in Germania, Italia, Spagna e Inghilterra l’aumento della frequenza minzionale, associato all’impellente e frequente bisogno di urinare, abbatte il desiderio e l’attività sessuale della coppia”. L’enuresi - L’enuresi è l’emissione involontaria e incosciente di urina (di solito durante il sonno) in assenza di lesioni dell’apparato urinario in bambini oltre i 5-6 anni, età in cui il controllo minzionale, anche notturno, dovrebbe essere già acquisito. “Il problema” ,spiega il professor, Mario de Gennaro, direttore urologia pediatrica, Ospedale Bambino Gesù, Roma,” “e interessa circa il 27% dei bambini di 4 anni, il 10-15% a 5-7 anni, il 6-7% a 9-10 anni, il 3% a 12 anni e l’1% a 18 anni. Più frequente nei maschi che nelle femmine (fino a 4-5 volte), in genere si risolversi nel corso degli e persiste in età adolescenziale (1-2%) e adulta (0,5%)”. “Il disturbo ” può comparire in modo continuo (tutte le notti) o saltuario (2-3 volte a settimana). Qualunque sia la frequenza, è importante, per scegliere la terapia più idonea, riconoscere le diverse forme di enuresi che spesso hanno cause differenti Bisogna quindi distinguere tra i bambini che bagnano il letto soltanto di notte (enuresi “monosintomatica”) e quelli che invece hanno problemi di minzione, come aumento della frequenza minzionale, incontinenza o urgenza, anche durante il giorno (enuresi “sintomatica”). I casi di enuresi primaria, in cui il bambino non ha mai smesso di fare la pipì a letto, dai quelli di enuresi secondaria, in cui il piccolo, dopo aver raggiunto il controllo della vescica, ricomincia a bagnare il letto. Le cause dell’enuresi nella maggior parte dei casi non sono psicologiche, ma organiche o funzionali. “Recenti studi, hanno infatti, evidenziato che solo 1 caso su 5 è legato a problemi psicologici che invece vengono innescati . Con ansia, disagio e riduzione dell’autostima proprio dal enuresi. Il disturbo ha anche una forte componente genetica ed ereditaria: se ad averne sofferto è un solo genitore il rischio di “tramandarlo ” è del 43% , del 77% se invece ne hanno sofferto mamma e papà . L’enuresi primaria di tipo genetico o familiare è legata a tre meccanismi principali, che spesso si associano: la poliuria notturna, le alterazioni della funzionalità vescicale e i disordini del risveglio. La poliuria notturna, cioè la produzione durante la notte di una maggiore quantità di urina, più diluita, è spesso legata a una ridotta produzione nelle ore notturne dell’ormone antidiuretico (Adh), una condizione che riguarda circa il 60% dei bambini enuretici. Il secondo meccanismo è la presenza di alterazioni della funzionalità della vescica, per lo più riconducibili a disturbi della fase di riempimento (iperattività vescicale) o di quella di svuotamento (mancanza di coordinazione tra il muscolo destrusore e lo sfintere) dell’organo. Infine, molto importanti sono i disordini del risveglio. I bambini che bagnano il letto hanno un sonno più profondo e sono più difficili da svegliare degli altri e faticano quindi a percepire le contrazioni vescicali e a svegliarsi La presenza di questo problema, associato agli altri due, complica notevolmente la terapia. Se invece il sonno profondo è la causa prevalente dell’enuresi, il problema si può risolvere “insegnando” all’organismo del bambino a svegliarsi nel momento in cui la vescica inizia a svuotarsi, mediante sistemi di allarme acustici inseriti nel pigiama o nelle mutandine. Molto diverso è il problema dell’enuresi secondaria che, a differenza di quella primaria, ha cause di tipo psicologico ed è a volte la conseguenza di insicurezze e traumi subiti dal bambino. In questi casi, la strategia più adatta è quella di ascoltare, mettere il bambino nelle condizioni di poter parlare con un adeguato supporto psicologico”. Consigli per i genitori . “L’atteggiamento dei genitori verso il piccolo è fondamentale” direttore Urologia “non devono colpevolizzarlo per un disturbo ma nemmeno ignorare . Bisogna invece rassicurare il bimbo sul fatto che il problema si risolve . Se i i genitori hanno le giuste conoscenze sull’argomento esono tolleranti le percentuali di successo vanno dal 30 all’80% Se il bambino è in età prescolare, non ha infezioni delle vie urinarie e ha una forma di enuresi monosintomatica, è corretto ad aspettare l’evolversi del problema; se però ha già superato i 6-7 anni, occorre intervenire con misure dietetiche e comportamentali”. A questo proposito, occorre sottolineare che raramente si insegna ai bimbi come e quanto bere. “È importante che imparino a bere al mattino, quando l’organismo si sveglia disidratato dopo ore di sonno, e poi durante tutta la giornata con scadenze regolari, e non solo nel pomeriggio dopo la scuola o lo sport, altrimenti rischiano di sovraccaricare la vescica”. Sarebbe inoltre utile ridurre l’assunzione di liquidi nelle ore serali, anche se su questo punto non tutti i pediatri concordano (secondo alcuni questa misura tenderebbe a diminuire la naturale capacità della vescica). Da evitare anche il consumo a cena di piatti ricchi di sale e calcio e il bicchiere di latte prima di andare a letto. È poi molto utile far acquisire ai bambini abitudini menzionali corrette: andare a far pipì ogni 2-3 ore durante il giorno e subito prima di andare a dormire. “Di notte è importante togliere il pannolino, che non stimola il bambino ad acquisire il controllo e favorisce il mantenimento di un atteggiamento “regressivo”. È inoltre buona norma svegliare il piccolo una volta per notte per fargli fare pipì. In alcuni casi, questo può bastare a farlo restare asciutto; mentre svegliare il bambino più volte e portarlo "di peso" in bagno è controproducente: perché impedisce la connessione tra sensazione di riempimento e risveglio. Il bambino guarisce quando impara a svegliarsi spontaneamente, a localizzare il bagno e a svuotare la vescica”. Le terapie disponibili: le misure comportamentali funzionano nel 5-10% dei bambini. Per gli altri casi alla terapia comportamentale si associano i farmaci nei bimbi con iperattività vescicale si usano farmaci anticolinergici o ad azione miorilassante sulla vescica (ossibutinina cloridrato, tolterodina), impiegati anche nell’adulto, mentre in quelli con poliuria notturna si ricorre ad analoghi dell’Adh, capaci di ridurre la produzione di urina. “Le terapie comportamentali si avvalgono di diverse tecniche; il training vescicale e l’uso di allarmi notturni, ma anche l’agopunura e le stimolazioni del piano perineale . L’allarme acustico notturno, una sorta di orologio collegato al pigiama o alle mutandine,suona e/o emette delle vibrazioni quando cominciano ad uscire le prime gocce, svegliando il piccolo, viene utilizzato nei casi di enuresi legata al sonno profondo, che sono i più frequenti”, la sua azione è quella di alleggerire il sonno, rendendo i centri corticali più sensibili ai segnali provenienti dalla vescica. “Questo metodo è adatto ai bambini più grandicelli, perché richiede una loro partecipazione attiva ed è quello che permette di ottenere i maggiori tassi di guarigione immediata e a lungo termine, con percentuali di successo del 60 - 85%. Per i bambini circa il 10-30% che non accettano questo tipo di terapia, all’allarme si associano per un erto periodo anche i farmaci specifici che andranno scalati quando l’enuresi è regredita Molto efficace anche il training vescicale, che si basa su tecniche diverse, tra cui:allenamento: si insegna al bambino a trattenere l´urina per da 2 minuti, dal momento in cui avverte lo stimolo della minzione; per poi arrivare nell´arco di un mese a 45 minuti , conteggio: il bambino viene istruito interrompere la minzione, contare fino a 3 e poi riprenderla fino a svuotare la vescica, in modo da potenziare lo sfintere esterno e i muscoli del pavimento pelvico . La terapia comportamentale offre risultati superiori ai soli farmaci, con percentuali di successo dell’80%”. Questo approccio centrato sul processo di maturazione della funzione minzionale e vescicale mantiene i risultati a lungo termine ma ha il limite di richiedere una forte compliance da parte del bambino e della famiglia, un’ampia disponibilità di tempo e una buona dose di esperienza da parte dello specialista . Neuro-urologia - Da appunti del professor Sandro Sandri , direttore Urologia e Unità Spinale Ospedale di Magenta - Professor Giulio Del Popolo, Direttore Reparto di Neuro-urologia, Unità Spinale, Firenze La neuro- urologia è rivolta a pazienti con disfunzioni dell´apparato genito-urinario dovute ad alterato controllo neurologico vescico-sfinterico conseguente a lesione midollare, sclerosi multipla, ictus cerebrale, morbo di Parkinson, discopatie, neuropatie (diabetogene, iatrogene, idiopatiche). “L’attività di neuro- urologia si caratterizza per ricerche d’avanguardia sulla fisiopatologia e la neurofarmacologia dell’apparato urinario, che hanno consentito proposte terapeutiche quali l’uso della tossina botulinica per infiltrazioni vescicali e l’ elettrodiffusione per instillazioni di farmaci. La terapia riabilitativa è efficace per mantenere la funzionalità residua del basso apparato urinario sia durante la fase di riempimento che durante quella di svuotamento e per prevenire le possibili complicanze a carico dell´alto apparato urinario come il reflusso vescico ureterale e l´insufficienza renale. Gli scopi principali della terapia sono preservare la funzionalità renale attraverso un ritmico e corretto svuotamento evitando ritenzionione di urina con conseguenti infezioni ed eventuali condizioni di iperpressione intravescicale con possibili reflussi vescico-ureterali; migliorare la continenza prevenendo condizioni di iscuria paradossa o incontinenza per sovra distensione. Il trattamento riabilitativo in tale caso si ottiene attraverso un cateterismo intermittente con cateteri autolubrificanti monouso e alcune accortezze che tengano conto della manovra di introduzione e dell´igiene. ” Detrusore scompensato post-ostruttivo: “La principale tecnica riabilitativa” precisa “è rappresentata anche in questo caso dal cateterismo intermittente ed in particolare quello autogestito , visto che il paziente non ha problematiche neurologiche. Tale metodica viene effettuata riportando nella scheda minzionale la quantità di urina emessa spontaneamente e quella drenata attraverso il catetere. Con il passare del tempo, viene progressivamente recuperata la contrattilità detrusoriale e la quantità di urina residua viene a ridursi limitando in tal modo la frequenza dei cateterismi fino al totale ripristino di una minzione completa senza residuo , che non necessiti ulteriormente di controllo mediante catetere. ”La Neuromodulazione Sacrale è una terapia efficace per risolvere i problemi di incontinenza e ritenzione urinaria è poco invasiva, si esegue in anestesia locale, è totalmente reversibile e non preclude il ricorso a terapie concomitanti o future. Vi si ricorre quando le altre cure farmacologiche e riabilitative, non hanno avuto successo. Consiste nell´invio di piccoli impulsi elettrici al nervo sacrale che controlla la funzione di svuotamento e riempimento della vescica. In alcuni pazienti questa stimolazione è in grado di ridurre notevolmente e spesso eliminare totalmente i disturbi dello svuotamento e riempimento. Un elettrocatetere (cioè un filo sottile che termina con 4 piccoli elettrodi) viene collocato accanto al nervo sacrale e collegato per mezzo di un´estensione ad uno stimolatore viene impiantato in anestesia locale in una tasca sottocutanea a livello nel gluteo o nel basso addome che invia piccoli impulsi elettrici ai nervi sacrali. Lo stimolatore può essere comandato dal paziente - dall´esterno con un apposito telecomando. Per aumentare e diminuire la stimolazione. La stimolazione elettrica continua è in grado di alleviare o eliminare il disturbo. Prima dell´impianto si ricorre ad un periodo di stimolazione di prova, che può durare da circa una settimana a oltre un mese, per valutare il reale effetto della stimolazione sui sintomi del paziente e consente di regolare i parametri in modo ottimale per ottenere così il miglior risultato per il paziente. A tale scopo, in anestesia locale si posiziona un sottile elettrodo temporaneo (sottile come un capello) vicino al nervo sacrale e si invia un debole impulso elettrico attraverso uno stimolatore esterno tascabile. Se il paziente ottiene buoni risultati, viene sottoposto all´intervento. Molto importante è la compilazione da parte del paziente di un semplice diario minzionale la settimana prima e durante e dopo il test. Che permette di estendere il test ad oltre un mese: Nel caso il paziente risponda positivamente al periodo di prova (ovvero trova finalmente soluzione ai suoi disturbi), verrà mantenuto questo elettrodo e solamente posizionato lo stimolatore, riducendo così i tempi chirurgici. La posizione dello stimolatore nella parte alta del gluteo rappresenta la più accettabile dal punto di vista estetico, la più comoda ed inoltre è facile da raggiungere. Solitamente non viene avvertito dal paziente, che spesso si scorda di averlo, e tutto il sistema risulta così assolutamente invisibile dall´esterno. . |
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